新建孝义市中医院住院病历书写示范(3)

注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。

4.暂禁食。予留观。

2. 〔内科病例示例〕

入 院 记 录

姓名：钱×× 性别：女

年龄：31岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：××××××

职业：职员 入院日期：2002年11月16日9时45分

病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年11月16日10时50分

发病节气：立冬后第9天

主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。

现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺

痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，

当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿

通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显

改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我

病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口

干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。

既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、

心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。