新建孝义市中医院住院病历书写示范(18)

倾听心跳 分享 2021-04-05 下载文档

西医诊断依据:

1、患者以呕血、解黑色柏油样便,伴胸闷,心慌,腹痛为主要表现。

2、体查:睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,10次/分。

3、血常规:红细胞,血红蛋白。大便常规:红细胞,白细胞,隐血试验。

西医鉴别诊断:应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断:上消化道出血

失血性休克

失血性贫血

诊疗计划:

1、ICU护理常规,一级护理,暂禁食。

2、绝对卧床休息,告病重。

3、密切观察生命体征变化,计24小时出入量。

4、完善入院各项检查,等出血停止后,做胃镜检查以进一步明 确诊断。

5、 中医中药

①益气固脱:参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火,凉血止血,方选三黄泻心汤加减:

生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g


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