新建孝义市中医院住院病历书写示范(16)

浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），莫菲征(－)，麦氏征(－)，双肾区叩击痛（－），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加强试验（+），左侧（－）。双4字征（－），双梨状肌牵拉试验（－）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。

初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症

肝肾亏虚

西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈××

〔首记示例〕

首次病程记录

2002年10月31日10时08分

××× ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。

病例特点：