新建孝义市中医院住院病历书写示范(13)

倾听心跳 分享 2021-04-05 下载文档

如,语音清晰,呼吸平顺,对答合理,查体合作。石暗红,苔黄腻,脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常,伸舌居中,口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹肌不紧,下腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲征,未触及异常包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。

妇科检查:

外阴:已婚未产式,阴分布正常,外阴未见白斑。

阴道:畅,分泌物色黄量多。

宫颈:光滑。抬举痛(-),摇摆痛。

宫体:后位,大小正常,质中,活动可,压痛。

双附件:左侧附件增厚,压痛,右侧附件未扪及异常,无压痛。 辅助检查:

子宫附件超(2002年10月9日):陶氏腔液性暗区,约39。

初步诊断:

中医诊断:妇人腹痛

湿热瘀结


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