2015年2型糖尿病管理指南

随着降糖药物种类越来越多，临床医生在药物的选择和使用方面存在着诸多问题。为此，美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）再次召集了专家进行讨论，更新了2012年发布的降糖策略推荐意见。

此次ADA与EASD联合发布的2015年2型糖尿病管理指南、降糖策略于本月发表在Diabetes Care杂志上，概要如下。

血糖目标

1. 血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其应与其他降低心血管风险的方案同时进行，包括戒烟等健康的生活方式、血压控制、血脂管理及某些情况下抗血小板治疗等个体化治疗。

2. 糖化血红蛋白（HbA1c）一般目标为7%，但应根据患者情况进行个体化处理。

应采取更严格控糖目标的一些情况：低血糖及其他药物不良反应风险较低、病程短、预期寿命长、无严重共患疾病、无血管并发症、治疗态度积极及医疗资源充分等。反之，建议采取较宽松的控糖目标。 药物选择

1. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

此次立场声明中药物选择部分与2012年版的最大不同就是SGLT2抑制剂的引入。

这类药物可使HbA1c降低0.5%-1.0%。与大多数标准口服降糖药相比，SGLT2抑制剂也表现出相似的降糖作用。值得一提的是， SGLT2的降糖作用不依赖胰岛素，因此这类药物可应用于2型糖尿病的任何阶段，甚至在胰岛素分泌功能已经严重衰退后。此外，SGLT2的益处还包括适度的减重及稳定的降血压作用。

2. 噻唑烷二酮类（TZDs）

之前一直认为TZDs尤其是吡格列酮与膀胱癌的发生有关，欣喜的是，越来越多新证据减少了这种担忧。但这类药物易致体重增加和周围性水肿，并有增加心衰发生率、骨折发生风险。

3. 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂

一项大型研究表明，沙格列汀治疗组的患者因心衰住院的比例更高。多项其他研究正在进行之中，在研究结果出炉前，这类药物至少应在心衰患者中谨慎使用。

给药策略

1.初始治疗（参见图1）

二甲双胍仍是单药治疗的理想药物。

越来越多的证据表明目前美国的肾脏安全线临界值（男性血清肌酐≥1.5mg/dL，女性血清肌酐≥1.4mg/dL）过于严格，有专家呼吁将这一限制放宽，允许对轻至中度但病情稳定的慢性肾病患者进行二甲双胍治疗。

2.两药或三药联合治疗（参见图1）

SGLT2抑制剂虽被批准可用作单药治疗，但其主要是与二甲双胍或其他降糖药联合使用。研究数据表明SGLT2抑制剂可作为二线或三线药物的合理选择。

与序贯治疗相比，二甲双胍与另一种降糖药联合可使患者更快地达到HbA1c目标。因此，对于基线HbA1c水平远高于控制目标的患者可考虑使用两药联合作为初始治疗，可将HbA1c≥9%作为两药联合治疗的阈值。

3.联合注射剂型（参见图1、图2）