南巷清风(三） 各科室将本年度的材料整理后，于翌年初交档案室立卷归档。
(四） 文书档案每半年清理一次，文书档案应根据性质、密级进行清理立卷再拟定永久、长期、短期保管年限后归档。
(五） 档案室工作人员必须贯彻执行国家有关保密制度，谢绝无关人员久留、闲谈，在节假日档案室必须封门，严防失泄密。
二、档案借阅管理制度
9 (一） 查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记本。 (二） 查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。
(三） 如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需要复制，要经档案室同意，重要内容需经办公室负责人批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。
(四） 医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需借阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经办公室负责人批准后，方可查阅。
三、档案立卷归档制度
(一） 凡记录反映本院职能活动情况的，具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
(二） 各职能科室兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
(三） 编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，有档案室统一书写。
(四） 凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。
(五） 每年三月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。
四、档案保管制度
(一） 综合档案室负责全院档案（不含人事档案、财务票据）的管理工作，有关部门（各职能科室）按规定立卷后按时向综合档案室移交。
(二） 实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、
条理系统、编号科学规范、查找方便。
(三） 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。 (四） 档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。
五、档案人员“三参加”“四同步”管理制度
档案是党和国家的宝贵财富，结合事业单位的特点，为保证我院
10 科研、工程、设备仪器等重要材料的完整，以便今后查阅，特制定专、兼职档案人员“三参加”“四同步”制度：
(一） 归档人员应参加本单位（科室）重要计划工作会议，同时提出文件归档要求，并及时收集、整理、归档。
(二） 在本单位（科室）科研项目立项开始，科教科的兼职档案人员应及时介人，并参加科研课题设计项目、产品评审、鉴定会等。同时对本次活动中形成的文件、材料做到了如指掌，保证验收、鉴定材料的完整性、准确性、系统性，对上级等级和评审奖励科研以及科技人员提职考核出据专题归档情况证明材料。
(三） 基建科兼职档案人员应参加本单位各种基建（门诊楼、病房楼、宿舍楼等）活动。同时收集整理从施工前的各项报告、许可证、审核书、意见书到竣工的各种图纸。为今后维修、改建提供可靠的依据。
(四） 对医院各科室购进的仪器设备在到货开箱时，设备科兼职档案人员应在现场及时收集说明书等材料，防止丢失，为仪器维修和今后查考等提供方便。
六、档案室安全保密制度
(一） 档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得人内。 (二） 未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。
(三） 经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。
(四） 已确定密级的档案，不外借，一般档案经院办室负责人批准后，方可借出，一般不得超过一周，及时归还。
(五） 档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。
七、档案鉴定与销毁制度 (一） 对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。
(二） 档案的鉴定和销毁必须有组织、有领导的进行。在院长办公室负责人的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。
11 (三） 经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁册，经院有关领导批准后，方可销毁。
(四） 档案销毁时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。
(五）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。
八、档案统计制度
(一） 要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、以及档案工作人员、机构、经费、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计、做好年报表。
(二） 严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式、做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。
(三） 档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。
(四） 搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。
九、仪器设备档案管理制度
(一） 凡是价值在10万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。
(二） 须建档的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存人该仪器设备档案内。
(三） 须建档的仪器设备到货后设备处的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档。
(四） 须建档的仪器设备的全套随机技术文件，将原件存档，复印件随机使用。
(五） 已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。
(六） 设备处的兼职档案管理员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。文件材料要按时间先后排列，用铅笔编写页号，凡有字的页面都要编号，正面在右上角，背面在左上角，然后填写卷内目录，一式两份，一份存院档案室，一份存设备处。院档案室负责督促、检查和业务指导工作。
十、基建档案管理制度
(一） 凡本院大小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目
12 都必须建立档案。
(二） 凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等都应存人该基建项目内。
(三） 凡属归档基建项目，竣工后都应有兼职档案员参加验收，接收全部资料。
(四） 基建项目竣工后两个月内全部资料应由兼职档案员整理、交院档案室统一归档编写目录保管。
(五） 改建项目用图时，可复印改建部分的图纸，不能拆毁装订好的案卷。
(六） 借用图纸人员要办理借阅手续，妥善保管，按期归还。
会议室管理制度
一、本办法适用范围：门诊五楼会议室、四楼会议室、多媒体教室。
二、会议室的使用实行预约制度。各科室使用会议室需提前向会议室管理人员预约，告知会议名称、使用时间、人数等相关信息，并做好登记。
三、管理人员遵照谁先预约谁优先的原则，根据各使用部门的具体情况作出合理安排。各部门使用会议室如与医院使用发生冲突，应服从医院安排；如会议取消，使用部门应及时告知会议室管理人员。
四、会议前，使用部门应与会议室管理人员联系，进行会场布置。
五、各使用部门要保持会议室整洁，爱护会议室财产，使用结束及时通知管理人员并整理会场。
六、管理人员每周五下午下班前对会议室巡视，进行物资补充、维修、清洁等。
七、如果违反本条例规定，管理人员有权拒绝或停止会议室使用。
爱卫会管理制度
一、医院爱国卫生工作， 在主管院长的领导下， 由院爱卫会
13 领导小组负责管理和指导，各科室要把爱国卫生工作列入科室管理工作内容，有专人负责管理和督促。
二、医院的清洁卫生工作，要坚持经常性与突击性相结合，平时清洁实行卫生、绿化包干责任区管理，每天一小扫，每周一大扫。逢节假日开展全院性突击卫生活动，全院职工应积极参加。
三、医院职工应自觉遵守医院的卫生保洁制度， 认真搞好室内外环境卫生和个人卫生。要提倡讲文明、讲卫生的良好习惯。严禁随地吐痰，乱倒垃圾，不准向窗外乱丢果皮、纸屑和杂物，保持清洁。禁止在医疗区域和公共场所吸烟，积极创建无烟医院。
四、严禁建筑材料乱堆乱放。凡来院施工的建筑队应服从医院管理，基建科负责管理与监督。工程竣工后建筑垃圾应及时清理，保持医院环境的整洁。
五、医院垃圾、污物按规定分类处理。生活垃圾清运到生活垃圾站，医疗垃圾按照院感有关规定处置。
六、厕所和盥洗间要有专人负责，经常冲洗，定期消毒，保持清洁。
七、每逢春、秋季节，根据市爱卫会要求进行除“四害”工作。
八、食堂要认真搞好食堂卫生，确保食品卫生安全。
九、做好环境保护工作，三废（废水、废气、废渣）按国家规定进行无害化处理。
十、病区护士长每日检查卫生清洁工作一次，院爱卫会领导小组每月组织检查一次，并将卫生检查结果纳入全院质控考评。
领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度
一、医院领导班子集体每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。
二、紧密围绕医疗质量安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。
三、每季度召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗与安全
14 管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
关于建立医院食堂监督管理小组的通知
为维护患者及医院职工权益，提高医院食堂服务质量，切实保障人员饮食卫生安全，构建平安和谐医院，充分发挥民主监督、民主管理的作用，经院长办公会研究，决定建立医院食堂监督管理小组。
一、医院食堂监督管理小组人员构成 组长： 副组长： 组员：
二、医院食堂监督管理小组职责
(一） 按照国家现行食品卫生相关法律监督管理医院食堂饮食卫生工作，督促检查与医院食堂承办者签定饮食安全责任书情况。
(二） 督促医院食堂建立食品卫生安全管理制度。
(三） 对饮食卫生工作进行监督检查。主要对饭菜价格、进货渠道、食堂卫生、索证制度、留样制度、消毒制度等情况进行具体监督检查。
(四） 督促相关部门认真制定食品卫生事故应急预案，并进行演练。
(五） 配合有关部门监督整改安全隐患，配合处理人员饮食卫生安全事故，并按规定监督及时上报信息。
三、医院食堂监督小组主要工作
(一） 每季度组织一次食堂卫生安全检查，并建档。
(二） 每年召开一次听证会或座谈会，对病患与职工的合理化建议和批评，及时采纳和改进。
