小小的萌第二十九条 参保人员患病如因定点医院技术设备等条件限制需转市外住院治疗的，应办理市外转诊转院，其进入统筹的医疗费用个人先行负担8%。
（一） 办理市外转诊转院先由患者的主治医师填写《上饶市基本医疗保险市外转诊转院审批表》（表八）三份，科主任签意见，医院领导签字，医院医保办盖章，医保局负责转诊转院人员审核签字，经办机构盖章。医保局和定点医院医保办各一份存档，还有一份作为报销材料用；
（二） 市外转诊转院原则上转至市外当地医保定点的公立三级医院；
（三） 参保人员因急诊（抢救）等原因在非定点医疗机构就诊的（上饶市行政区内），按市外转诊处理；
第二十七条 职工及退休人员因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病，出院后20天有关材料到参保地医保局审核，经确认同意后，进入统筹的医疗费用个人先自付10％再按市外转诊转院报销。因公出差的，其个人先行负担10%部分可由单位承担。
第二十八条 参保人员退休后随子女或亲属异地长期居住的，可办理异地安臵就医手续。异地安臵一年办理一次，每年度初办理，每个异地安臵人员可以在安臵地选择2-3家定点医院，所选择的定点医院必须是安臵地基本医疗保险定点的公立医院。
（一） 异地安臵人员所发生的医疗费用金额在上年度住院退休人员人均医疗费内的，按市内规定比例报销；医疗费用金额在上年度
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住院退休人员人均医疗费至6万元内的，按市外转诊转院报销；
（二） 异地安臵人员转诊转院必须由本人选择的定点医院出具转诊转院证明，否则所产生的医疗费用不予报销；
第二十九条 异地安臵、因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病诊治的住院医院等级默认为三级医院。
第三十条 农民工既参加城镇职工基本医疗保险，又参加城镇居民基本医疗保险的，可在城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单、发票复印件（盖章）等相关资料，其进入统筹按比例报销的个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销，或先城镇居民基本医疗保险报销后再城镇职工基本医疗保险报销。
第三十一条 参加了职工基本医疗保险人员的尿毒症患者，血透治疗报销按照《江西省尿毒症免费血透救治工作方案》（赣卫医政字[2011]98号）执行。
第三十二条 对群体性突发特殊性疾病、自然灾害等因素造成急、危、重病人救治所发生的医疗费用，各县（市、区）医保局应及时向市局报告，市局统一采取积极有效措施进行妥善处理。
第五章 医疗费用结算
第三十三条 下列情况发生的费用，可到经办机构报销： （一）、经首诊医院和医保局批准转市外住院的医疗费； （二）、急诊（抢救）等原因在非定点住院医院住院的医疗费； （三）、住院期间定点医院批准外配药品费和外院的检查费；
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（四）、住院当天的门诊费用，个人账户不足支付时用现金支付的医疗费用；
（五）、因计算机系统故障等原因在定点医院现金结算的医疗费用；
（六）、农民工既参加城镇职工医疗保险又有城镇居民医疗保险，二次报销的医疗费用；
（七）、异地安臵、出差、探亲、旅游等发生住院医疗费用； 以上医疗费用，出院后20天内凭医院电脑打印的正规发票原件、费用清单（加盖医院章）、出院小结（加盖医院章）、疾病证明、转诊审批表、探亲（出差、急诊、旅游）证明及急诊病历处方等其他诊疗检查记录、农民工二次报销需提供第一次报销资料、身份证复印件、患者本人银行帐号等资料到医保局办理审核手续，医保局接到患者报销资料后，30个工作日内审核完毕，并将基金支付金额转入患者银行账户内。
第三十四条 门诊、药店医疗费用结算。参保人员可在参保地所有定点医疗机构就诊及定点零售药店购药，其费用由医保卡刷卡支付，医保卡不足的，由患者现金支付。
第三十五条 门诊特殊慢性病医疗费用结算。门诊特殊慢性病需凭《上饶市门诊特殊慢性病证》、医保卡到定点住院医院就诊，报销遵循《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，先在定点医院“医保收费专窗”由医保卡支付，医保卡不足支付部分按比例报销，参保患者只支付自负部分，属统筹基金支付的费用，由定点医院与医保局结算。
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第三十六条 住院医疗费用即时结算。参保人员住院只需先缴纳一定数额的押金，出院结账在医院直接结算，个人只支付自负部分费用，属统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与医保局结算。
第三十七条 定点医疗机构、定点零售药店结算与审核 （一）定点医疗机构、定点零售药店每月5—10号从与医保局联网的医保客户端读取上月所发生的费用，打印《上饶市定点医院费用结算表》、《上饶市定点零售药店费用结算表》三份并附发票，交医保局待遇审核部门审核；
（二）抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合江西省基本医疗保险药品、诊疗项目，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品，疾病诊断与用药是否相符；
（三）对定点医疗机构上传的门诊费用进行网上筛查，验证门诊患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单； （四）核对定点医疗机构个人收费凭证存根；
（五）抽取检验科门诊检验项目登记本，核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费是否符合物价政策；
（六）抽查门诊慢性特殊病处方，核对是否执行《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，有无冒名顶替、超范围用药；
（七）社区卫生服务机构与基层医院参保职工应享受的减免是否落实到位；
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（九）有无过度用药、过度检查等情况；
（十）核对定点医疗机构的住院个人收费凭证存根；
（十一）根据费用异常名单调取病历，查医嘱单与费用清单是否一致，查药品、检查、治疗项目划分是否准确，查大型检查和自费项目是否有病人签字；查各项收费是否符合收费标准，查有无过度检查、过度用药现象；
（十二）其他违反医疗保险规定的现象；
（十三）医保局待遇审核部门对不符合规定的申报费用，送定点医疗机构确认，定点医疗机构、定点零售药店应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保局待遇审核部门视同认可直接扣除；
（十四）经审核应由城镇职工基本医疗保险基金支付的医疗、购药费用，支付部门15个工作日支付完毕；
第六章 统筹基金结算
第三十八条 发生在定点住院医院的符合基本医疗保险基金支付政策的费用，实行“总量控制、定额管理、年度决算、超支不补、结余奖励”的办法进行结算。
第三十九条 医保局与定点住院医院统筹金结算按照《上饶市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》执行。
第四十五条 医保局按月预留定点住院医院实际统筹金支付额的10%作为考核基金，用于《定点医疗机构服务协议》年终考核。
第四十六条 定点药店根据上月刷卡（IC卡）购药的总量，扣除
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