吟鸢
静脉营养及三升袋的应用(2007-12-23 18:33:56)
静脉营养及三升袋的应用 一、 历史与进展：
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。
历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、 应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分：
① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益：
① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、 应用TPN价值不大：
① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③ 已证实不能治疗的病人。 4、 TPN不宜应用：
① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。
③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。
④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、 营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。
2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。 四、 营养状态的评估： 1、 静态营养评定：
① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 ② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 ③ 脏器蛋白质：
a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 ④ 免疫功能测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比 2、 动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g） 3、 简易营养评定法：
参 数 轻 度 中 度 重 度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~200~35＞1200 下降20%~40!~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800 五、 能量消耗的推算： 1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A 女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。
校正系数 因 素 增 加 量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20% 2、 体重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W 3、 每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC×50%÷4 脂肪供量= NPC×50%÷9 氮供=0.16~0.26g/kg d 热/氮=100~150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量4÷~5 维生素：水乐维他2~4支 维他利匹特1支 微量元素：安达美1支 电解质：10%氯化钾 40~70ml 氯化钠 8~12支
液体总量=50~60ml/kg d×W 六、 营养液的配制技术（三升袋） 1、 洁净台启动20分钟后使用；
2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上； 3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存； 4、 营养液的配伍禁忌：
① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 ③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
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肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）
（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。
（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。
1）成人的每天一般基质供应量：
氮入量（nitrogen） 0.10-0.15g/kg 热卡量 96-134kJ/kg （24-32kcal）/kg 热量比（kcal） 脂肪：糖=1：1或3：7 氮（N）：钾（K） 1g：（5-10）mmol 钠（Na） 50-100mmol
2）水和电解质的基础需要量：
水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。 尿量：1000-1500ml/d。
电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。 每日维生素需要量：
VitA 25000IU VitB1 15mg VitB2 5-10mg VitB6 6mg 泛酸 20mg VitB12 0-15微克 叶酸 2.5mg VitC 500mg VitD 100IU VitE 5mg VitK4 10mg 每日微量元素需要量： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 铬 0.02mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg
三升袋的配法
1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d
2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）
1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。
3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量） 1g糖对应4Kcal热量
4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 蛋白：0.8-1.2g/kg.d
氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200 蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25
5、Na：5-9g/d 高血压病人减量
6、K：15%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。
7、Vit：水乐维他（VitB和C） 10ml 一支/d 维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d
8、Mg：25%MgSO4 10ml/d
9、Ca：20êCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d
10、P：格列福斯 10ml
11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml
12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中
