多啦の梦ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ的受体；通过细胞内标记物所见，ＡＤＰ受体被活
化的ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体所包围，因此ＰＡＤＡ可以用来检测
ＡＤＰ受体拮抗剂氯吡格雷，用以监测其疗效，识别ＣＲ，及
时发现药物过量，并进行个体化剂量的调整［１４，１５］。
４ＣＲ的临床研究
血小板的激活和聚集在动脉血栓所导致的ＡＣＳ以及
ＰＣＩ血栓并发症中起着重要的作用。目前，阿司匹林联合
氯吡格雷是冠脉支架术后的标准治疗，可以预防术后亚急性支架内血栓的形成，在非ＳＴ段抬高性ＡＣＳ患者中，可以有效减少恶性心血管事件的发生。ＰＣＩ－ＣＵＲＥ研究证明联合氯吡格雷和阿司匹林治疗与单独使用阿司匹林治疗相比，可使缺血事件的发生率下降３１％［１６］。但即使采取标准治疗后，急性和亚急性支架内血栓形成仍是ＰＣＩ术后一个严重的并发症，其发生率约为１％￣２％［１０］，其部分原因可能是ＣＲ，其发生率约为４％～３０％［１］。抗血小板治疗的反应性下降在这个问题中扮演着至关重要的角色，ＣＲ与心血管事件复发风险的增加密切相关。
Ｍａｔｅｔｚｋｙ等首次探讨了ＣＲ在临床实践中的意义，他
们观察了６０例进行ＰＣＩ支架治疗的ＳＴ段抬高型心肌梗死患者，以ＡＤＰ诱导的ＰＡ来评价氯吡格雷的反应性，根据ＰＡ的下降程度这些患者被分成四个百分位数组。ＣＲ组下降至基线的１０３％±８％，其它３组分别为６９％±３％，
５８％±７％，３３％±１２％（Ｐ＜０．０１）。此外，第１组患者肾上腺素
诱导的ＰＡ下降幅度明显小于２～４组。随访至６个月时，第１组心血管事件的复发率为４０％，第２组为６．７％，另外
２组没有出现复发病例（Ｐ＜０．０５）。虽然这项研究的样本量
不大，但是研究结果证明了ＳＴ段抬高型心肌梗死患者接受ＰＣＩ治疗后对氯吡格雷的反应存在个体差异性，其中
２５％发生抵抗，而ＣＲ可能成为心血管事件复发危险增加
的一个标志物［１１］。
Ｌｅｖ等观察了１５０例ＰＣＩ患者，发现９％￣１５％的患者
存在ＡＲ，２４％存在ＣＲ，ＡＲ的患者中约有４７．４％同时存在
ＣＲ，而这些双重抵抗的患者ＰＣＩ术后血栓并发症的危险
可能会大大增加［３］。
Ｂａｒｒａｇａｎ等对１６８４例ＰＣＩ支架者随访３０ｄ，将１７例
发生亚急性支架内血栓形成者与３０例未发生支架内血栓形成者进行比较，其血小板活性分别为６３．２８％±９．５６％，３９．８０％±１０．９％（Ｐ＜０．０５）。因此认为血小板反应性高与亚急性支架内血栓形成有关［８］。
Ｇｕｒｂｅｌ等观察了９６例选择性冠脉支架手术患者，所
有患者接受阿司匹林３２５ｍｇ／ｄ，氯吡格雷３００ｍｇ负荷量于次日开始７５ｍｇ／ｄ，分别于服药前０ｈ，术后２ｈ、２４ｈ、５ｄ、３０ｄ测定ＡＤＰ诱导的ＰＡ。结果显示，药物反应存在广泛的个体差异性，并呈正态分布。以５μｍｏｌ／ＬＡＤＰ作为激动剂时，在２ｈ、２４ｈ、５ｄ和３０ｄＣＲ患者分别为６３％、３１％、３１％和１５％；以２０μｍｏｌ／ＬＡＤＰ作激动剂时，分别为５３％、
３５％、３２％、２１％。由此，氯吡格雷对血小板的抑制在２４ｈ即
达到最大，＞３０ｄ稳定，通过前５ｄ的监测即可对３０ｄ时的反应进行预测，ＣＲ不随时间延长而增加。治疗前血小板活性高的患者治疗后２４ｈ反应性仍最强（Ｐ＜０．０１），患者的抗栓保护作用就越小，这与缺血事件的发生密切相关。而支架内血栓生成的发生率要低于ＣＲ的发生率，故ＣＲ并不是导致支架内血栓生成的一个主要因素［５］。
Ｓｅｒｅｂｒｕａｎｙ等观察了９４名健康个体和４０５名冠脉支
架后患者（ｎ＝５４４），使用５μｍｏｌ／ＬＡＤＰ作为激动剂，发现氯吡格雷对ＰＡ的抑制曲线符合正态分布，其中平均值及标准差为４１．９％±２０．８％，４．２％为低反应，４．８％呈高反应。氯吡格雷反应存在广泛的个体差异并呈正态分布，其临床意义还不十分明确。如果氯吡格雷低反应的患者血栓事件的风险增加，高反应患者出血的风险增加，那么抗血小板治疗的个体化调整尤为重要，而临床上更需要找出一种简便易行且重复性高的检查手段，来评价氯吡格雷反应性并指导治疗［１７］。
５ＣＲ的防治策略
目前临床上普遍使用低剂量的抗血小板治疗，而是否能达到治疗标准，或者治疗方案的选择正确与否不得而知。克服ＣＲ的新的治疗策略尚在探索之中，Ｗａｎｇ等认为由于ＣＲ的机制存在多种因素，临床医师应该快速而准确诊断出抗血小板抵抗，并在此基础上进行个体化抗血小板治疗［９］。
５．１氯吡格雷剂量的调整
一些研究表明，增加负荷量对冠状动脉介入者可增
强和加速血小板抑制。Ｍｕｌｌｅｒ等报道，给予氯吡格雷负荷量６００ｍｇ，继以７５ｍｇ、２次／ｄ维持，可提高ＡＤＰ诱导的
ＤＰＡＩ。服药后的前４ｈ，２０μｍｏｌ／ＬＡＤＰ诱导的ＰＡ，对接受６００ｍｇ负荷量患者抑制５５％～５９％，对接受３００ｍｇ负荷量
患者抑制３８％～４０％（Ｐ＜０．０１）。但是，大剂量氯吡格雷可能会导致出血并发症增高［８］。
５．２联合或更换其他抗血小板药物
ＣＲ患者选择其他ＡＤＰ受体拮抗剂和非ＡＤＰＰ２Ｙ１２
受体拮抗剂是一种可选择的方案。最近的ＩＳＡＲ－ＲＥＡＣＴ－２研究显示，接受ＰＣＩ的非ＳＴ段抬高性ＡＣＳ患者中，在环氧合酶１（ＣＯＸ－１）抑制剂（如阿司匹林）和Ｐ２Ｙ１２拮抗剂（如氯吡格雷）之外，选择作用于其他位点的抗血小板药物，如ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂（阿昔单抗）会有所裨益［１８］。但在一项研究中，尽管３４．２％的患者使用阿昔单抗，１个月时
