病人整体营养状况评估表

_________________

過去情況： □住院 □日間門診 □居家照顧 □安寧照顧

1. 體重變化 已往及目前體重情形： 我目前的體重約_____公斤 我的身高約______公分 六個月前我的體重大約_____公斤 一個月前我的體重大約_____公斤 在過去二個星期，我的體重是呈現： □減少（1） □沒有改變（0） □增加（0） 1. 飲食情況： 在過去幾個月來我吃食物的量與以往相比： □沒有改變（0） □比以前多 □比以前少（1） 我現在只吃： □比正常量少的一般食物（1） □一點固體食物（2） □液體食物（3） □營養補充品（3） □非常少的任何食物（4） □管灌餵食或由靜脈注射營養 Scored PG-SGA 病人整體營養狀況評估表

姓名：________________________年齡：_____歲 性別：□男 □女 病歷號碼：

1. 症狀： 過去二個星期，我有下列的問題困擾，使我無法吃的足夠：（請詳細檢察下列所有項目） □沒有飲食方面的問題（0） □沒有食慾，就是不想吃（3） □噁心（1）□嘔吐（3）□便祕（1）□腹瀉（3） □口痛（2） □口乾（1） □疼痛；何處？（3）________________ □吃起來感覺沒有味道，或味道變得奇怪（1） □有怪味困擾著我 （2） □其他（1）_____如憂鬱、牙齒、金錢方面等 4. 身體狀況： 自我評估過去幾個月來，身體狀況處於： □正常沒有任何限制（0） □與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理（1） □感覺不舒服，但躺在床上的時間不會長於半天（2） □只能做少數活動，大多數時間躺在床上或坐在椅子（3） □絕大多數的時間躺在床上（3）

病人簽名：

_____________________________

===========================================================================

以下部份請由您的醫師，護士或治療師填寫，謝謝。

5. Disease and Its Relation to Nutritional Requirements

Primary diagnosis (specify)：________________________________________________________ Stage, if known___________________________________________________________________ Metabolic demand: □no stress □low stress □moderate stress □high stress

Physical： For each trait specify: 0=normal +=mild ++=moderate +++=severe

___Loss of subcutaneous fat； ___muscle wasting； ___ankle edema； ___sacral edema； ___ascites

(triceps, chest) (quadriceps, deltoids)

SGA Rating： Select one

□ A= well nourish □B= moderately (or suspected of being) malnourished □C= severely malnourished

醫師簽名：_________________ RD ND PA MD DO Other:____ 日期：___年___月___日