北梦木兮
约定仲裁庭组成方式及选定仲裁员声明书
（普通程序使用）
呼和浩特仲裁委员会：
关于我方 与 之间 因 纠纷引起的争议仲裁案（案件编号 为：呼仲立字[ ]第 号），根据《中华人民共和国仲裁法》 第三十一条第一款和《呼和浩特仲裁委员会仲裁规则》的相关规定， 1、（ ）我方在《呼和浩特仲裁委员会仲裁员名册》中选定 为仲裁员。
（ ）我方委托仲裁委员会主任指定仲裁员。
2、（ ）我方在《呼和浩特仲裁委员会仲裁员名册》中选定 或 或 为首席仲裁员。 （ ）我方委托仲裁委员会主任指定首席仲裁员。
特此声明
申请人/被申请人： 委 托 代 理 人： 年 月 日
注：
1、除非双方当事人另有约定，凡案件争议金额超过20万元人民币的，适用普通程序，由三名仲裁员共同审理。
2、上述1、2两项中自行选定仲裁员或委托仲裁委员会主任指定仲裁员两种 方式，当事人只能选择其中一种。
3、请在相应的选择项前的（ ）内打“√”确认。
4、本格式仅供当事人参照使用，当事人也可以另行书写。如使用本格式，则须按要求填写，否则致使表意不清的视为放弃约定仲裁庭组成方式及选定仲裁员的权利。
装 订 线
