时光浅巷四川省特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名性别出生年
月日照
片
（盖章）
籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位
身份证号
既往病史
外科身长厘米体重kg 皮肤淋巴
医师意见
签字：四肢脊椎
关节泌尿生殖
其它
内科血压心率
医师意见
签字：神经及精神呼吸系统
心脏及血管腹部器官
其它
五官科
眼
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见
签字：色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾医师意见
签字：嗅觉
耳及
鼻窦
口腔医师签字：
胸部X光检查化验
检查
血尿（检验单附后）
体验结论体检医院（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训，此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
