南海凝心未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 无相应负责人不得分。 未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未制定相应规定不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
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4.免疫组化质量 控制。
5.实行病理诊断 全程质量控制，提 高病理报告质量。
未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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无统计，无分析不得分。 未进行集体读片或讨论不得分。 无登记记录不得分。
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8.病理资料的保存、使用与借阅按相关规定 未按规定进行保存不得分。 执行，病理切片保存时间≥15年；蜡块保存时 间≥15年；阳性涂片保存期限l5年，病理资料 查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15年。 阴性涂片保存l年。
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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。
9.定期开展临床随访，科主任或专业负责人 至少每半年向临床主动征求意见， 提供改进服 务，满足临床工作需求。 1 0.病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照 《医院感染管理办法》 和国家生物安全要求进 行处理。 6.尸体解剖管理。 1.尸体解剖符合国家相关法律、法规。 2.尸体解剖必须由具有相应资质的医师进行 操作。 3.尸体解剖必须客观、公正、不受任何部门 及经济利益影响。 4.住院或急诊病人死亡后，为明确死因需作 尸解时，必须事先征得家属(家属代表或能负 全部责任者)的同意，并签署“尸体解剖知情 同意书”。在来征得家属同意前，不得在尸体 上进行违规操作。 5.尸体解剖不能早于死亡后2小时内进行。如 因特殊情况必须在死亡后2小时内解剖者，应 由两名主治或以上医师诊断死亡， 并负责签字 证明。 6-决定进行尸体解剖时，原床位住院医师，应 详细填写“尸体解剖申请单”,经主治医师及 死者家属签字后调换“尸体解剖申请单”,最 后把“尸体解剖申请单”送病理科。 7·尸体解剖时，主要负责诊治的医师必须参 加。必要时可请有关领导参加，其他一切与医 疗、教学无关人员，一律不准参观。 8·凡有医疗纠纷需作尸体解剖者，应及时告 知家属应在48小时内进行尸检， 并由医务部报 分管领导，填写《医疗事故争议尸体解剖申请 书》。经死者近亲属同意并签字。 9·尸体解剖后，如发现为烈性传染病、中毒、 自杀、他杀时应于病理诊断确定后，在各自规 定时间内向相关疾病控制部门或公安机关报 告。 7.认真做好设备、 1.建立科室仪器校准、保养操作规程，并有 仪器的保养及校 准
和试剂的管理， 加强危险品、毒 株、菌株的控制。 完整的校准、保养记录。 2.科室应有专人负责大型设备、仪器的保养 及校准。 3.要求强检的计量器具应定期强检，及时淘 汰验定不合格的设备。 4.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临 床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 5.试剂管理严格按照我院有关规定执行。 6.危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据 国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行 专人、专管、专用、专处理的原则。 五、实验室质量控制与持续改进(100分) 1.室内质控。 1.各专业组定量和定性检测都应实行有室内 质控方案， 采用稳定的商用质控品和自制的质 控品。 2.严格遵照室内质控的标准操作规程，有失 控处理及原因分析记录。 质量管理记录保存期 限至少为2年。 2.室间质控。 1.按卫生部要求进行室间质控，质量管理 记录保存期限至少为2年。 4
未开展随访不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。
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未按相关规定执行不得分。
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无建立相应操作规程不得分， 记录不完善 视其情况酌情扣分。 无专人负责不得分。
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未按规定执行不得分。
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未按规定执行不得分。
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未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。
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100 未按规定实施室内质控酌情扣分。 30
未按规定执行不得分， 无失控处理及分析 结果视其情况扣分。
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未按规定执行不得分。
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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。
六、生物安全与医院感染防控(150 分)1、贯彻落实《病 原微生物实验室 生物安全管理条 例》和《生物安全 手册》(四川省医 学科学院·四川省 人民医院制订)等 有关规定。 1.科室应成立实验室生物安全管理小组，并 有定期工作记录。 2.依照《病原微生物实验室生物安全管理条 例》制定相关制度，并组织实施，重点是：① 实验室内务管理制度； ②工作人员安全防护制 度；③实验室安全防护制度；④标本采集运输 制度；⑤样本保管制度；⑥尖锐器具安全使用 制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制 度。 3.实验室应按生物防护级别配备必要的安全 设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。 4.做好生物安全防护记录(包括废弃物交接、 工作人员生物安全培训、标本保管、工作人员 体检、持续改进、应急事故处理记录。 5.医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类 管理办法执行。 2、取
材室生物安 全。 1.凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全 的规章制度，违者，根据有关条例由生物安全 小组成员共同讨论处罚意见。 2、取材的相关工作人员必须经过生物安全相 关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人 员要进行单独培训。 3、禁止无关人员进入标本取材室。参观人员 等特殊情况须经科主任批准后方可进入。 4、工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须 穿戴隔离衣、 手套、 口罩和帽子， 脱掉隔离衣、 手套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手。 5、 所有组织标本的处理统一在取材室中进行。 6、严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损 伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故的应 急措施”进行处理。 7、每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物 溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消 毒、灭菌措施” 。 8、禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、 化妆和储存食物等。 1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准， 严格执行技 术操作规范和工作流程。 2.实验室的布局、设施、工作台面、流程及 个人防护措施符合有关规定。 3.实验室应将生活区和实验区分离，能有效 地保证工作人员不受感染， 样本问不发生交叉 污染，不发生由实验室引起的感染扩散。 4.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离技术、标准预防、手卫生规范。 5.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类 处理规定执行。 6.医务人员必须接受医院感染培训每年不少 于4学时。 未按相关规定培训不得分。 无记录不得分， 记录不完善视其情况酌情 扣分。 未按相关规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 无记录不得分。 记录不完善视其情况酌情 扣分。 未按规定执行不得分。
