魔女卟哭
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4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化
4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类
4.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化
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4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 1. 组成元素 基础信息是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史 等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体
验。
诊疗信息来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方
面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。
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2.元素的形式从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、 影像型。 (1)文字型 文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、 数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告 等。 (2) 图表型 是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表， 如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的 血压、心率曲线图，心电图等。 (3)影像型 通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰 (灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸 片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。第4章第2节4.2.1
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3.元素的分类根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病 历中的信息分类。 (1) 患者的一般信息 如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首 页、住院记录及每页病程录楣栏上。
(2) 症状信息为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以 及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中， (3) 体征信息
为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、
手等感官，利 用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观 察得到的信息，
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3.元素的分类(4) 实验室检查信息 为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细 胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查得到的x 线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生 化仪器检测得到血清酶活性数值。 (5) 诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据 临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出 的结论。目前疾病的分类已达2036种。
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