醉歌离人健康／医疗史问卷
姓名： 地址： 街道： 城市： 州名： 邮政编码： 电话： 家庭电话： 办公电话： 年龄： 职业： 出生日期：
健康／机能史
您现在和过去吸烟吗？ 是的 不是 如果您以吸烟：有多长时间？ 常常吸吗？ 您是何时戒烟的？
您现在饮酒吗？ 是的 不是 如果你饮酒：
每天饮酒多少？ 每周饮酒多少？
您是否饮咖啡因或软饮料？ 是的 不是 如果是：每天饮多少？
您是否认为自己：（选一） 习惯于久坐 轻微活动
中等程度的活动 高强度活动
您认为你的生活的特点是：（选一） 高度紧张和压力的
中等程度的紧张和压力的 低压力的
医疗史
请阅读下表，在以下各项中选择您现在或以前曾经具有的疾病。 □心梗发作，冠动脉搭桥手术或心脏手术 □ 糖尿病 □（脑）卒中 □ 外周血管疾病 □ 静脉炎，静脉栓塞 □ 风湿关节炎 □ 高血压 □ 低血压
□ 胸部不适 □ 特异的，跳跃性或快速的心跳心悸 □ 心脏杂音 □ 踝部肿胀 □ 手脚冰冷 □ 不寻常的呼吸急促 □ 头晕目眩或晕厥 □ 癲痫，癲痫发作 □ 贫血 □ 肺气肿
□ 支气管炎 □ 慢性的，反复发作的咳嗽 □ 增加的焦虑和沮丧 □ 情绪不稳定 □ 疲劳缺乏能量 □ 入睡困难
□ 偏头痛或反复发作的头痛 □ 肿胀，僵硬或疼痛的关节
□ 疝气 □ 关节炎 □ 滑襄炎
请解释您所选择的疾病或症状：
请列出您正在服用的药物：
请列出您所接受过的任何治疗或者您目前的食谱内容：
请列出在最近两年中您所患疾病、住院治疗或外科手术治疗的病史：
请列出您最近一次身体检查的日期和结果：
家族史
您的亲属有如下疾病吗？（请对照以下各种疾病，包括祖父母、父母、叔伯、姑母、姨母和兄弟等。请标明亲属关系和疾病发生的年龄。） √ 与您的关系 在何年龄发生此病 心梗 脑卒中 冠动脉疾病 充血性心脏 高血压 糖尿病 冠脉手术 高胆固醇 训练目标 请对照以下各项目标进行对应的标明，并标明达到这一目标的日期。 增加力量 增加能量 增进柔韧性 停止吸烟／饮酒 提高心血管机能 预防损伤 训练肌肉 伤后康复 改善饮食习惯 减体重和脂肪 增加体重和肌肉 减少压力 其它目标：（请列出） 教练应当记住，评价过程和问卷是为了用于确定机能水平和可能作为医疗处理的基础。教练决不可以将问卷用于医疗诊断、处方、提供和／或推荐治疗方法以用于各种医学疾病的问题。
