微笑向暖13．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。14．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
（八）不良事件和安全隐患管理
1．制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，速有效应对意外事件，确保医疗安全。
2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
4．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。5．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
6．防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。
7．应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。
（九）质量持续改进
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4．质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。
5．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，
体现持续改进成效。
二．儿童重症监护病房（PICU）
（一）布局
8
盈通企管
1．三级儿童专科医院应设置PICU，二级儿童专科医院有条件可设置PICU，床位数应占全院床位数的2-4%，每床使用面积不低于12m2，床间距大于1米，最少配备一个面积18-25m2单间病房或负压病房，收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。病房实行无陪管理模式，床位使用率在65-75%适宜，使用率超过80%则表明PICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。2．病房具备良好的通风、采光条件，病房的功能设计及建筑装饰均须符合PICU 病房的基本要求，病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l 套洗手及干手设施，洗手设施应当为非手触式。
3．病房设置医疗用房和医疗辅助用房，其面积比为1：1～1.5。医疗辅助用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室（内设探视系统）等。医护人员、病人家属和污物、医疗垃圾均设置不同的进出通道。
4．病房应接近外科病房，并与手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等相邻，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
（二）设施设备
1．病房设施：
要求安装感应式或脚踏式洗手设施，配备独立控制室内温度（21-24℃）和湿度（50-60%）的设施，安装噪音检测装置及探视系统。
2．诊疗设备：
（l）每个床单位的设备要求：
①配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插
座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电
源。
②配备不同型号复苏囊、面罩、气管插管导管、口咽气道及鼻咽气道。
③输液泵、静脉推注泵各2～4台。
④多功能多参数监护仪1台。
⑤三甲医院应该每床配备有创呼吸机或无创CPAP装置1台，二甲医院
9
盈通企管
可根据情况配备适当数量呼吸机。
（2）每个PICU单元配置的设备：
①血气分析仪。
②微量血糖仪。
③辐射式抢救台1-2台。
④床旁R线仪及R线屏蔽设备≥1组。
⑤亚低温治疗仪及升降温设备。
⑥除颤仪。
⑦防褥疮床垫。
⑧喉镜。
⑨有创或无创血流动力学监测设备。
⑩为便于转运，每个PICU单元至少应有便携式呼吸机及便携式监护仪各1台。
（3）选配设备（有条件者可选配如下设备）：
①床旁B超仪（本科有或院内及时提供）。
②床旁脑电图机（本科有或院内及时提供）和颅内压监测设备。
③纤维支气管镜（本科有或院内及时提供）。
④心电图机（本科有或院内及时提供）。
⑤儿童转运车及设备齐全的儿童专用抢救车。
⑥持续血液净化技术（本科有或院内及时提供）。
⑦带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。
③呼气末二氧化碳、代谢等检测设备。
⑨脑电双频指数监测仪（BIS）。
⑩体外膜肺。
（三）技术指标
1、病人收治范围：
①儿童重症感染并急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾
功能不全等）。
②重症哮喘及哮喘持续状态。
10
盈通企管
③儿童急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞、高血压危象等。
④电击、溺水，急性中毒、严重创伤、多发伤、重大手术后及急性重症
胰腺炎。
⑤急性心肺脑复苏、呼吸衰竭、ARDS、急性肝衰竭、急性肾衰、各型休
克。
⑥严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。
⑦急性颅压增高综合症、脑疝、癫痫持续状态。
⑧糖尿病酮症酸中毒、严重营养不良。
⑨其他需住PICU的重症患者。
2、诊疗技术
基本技术
①心肺脑复苏术。
②气管插管术及机械通气技术（常频）。
③小儿危重病例评分及GlasgowComaScale（GCS）的应用。
④液体疗法及亚低温治疗技术。
⑤氧气疗法及无创CPAP技术。
⑥心包穿刺术及胸、腹腔闭式引流术。
⑦肠内／肠外营养支持技术。
⑧儿科急诊的转运。
特殊技术
①机械通气技术（高频）及NO吸入治疗技术。
②床旁血液净化技术。
③纤维支气管镜技术。
④深静脉／动脉置管技术及血流动力学监测技术。
⑤危重患儿镇痛／镇静技术。
⑥颅内压监测技术。
⑦电除颤及电复律术。
⑧体外膜肺（ECMO）。
⑨对外科手术病人，PICU可以提供专科治疗及护理。
11
盈通企管
（四）人员要求
1．PICU主任：
三级医院PICU主任应当具有3年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少1年PICU专科培训的儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；二级医院科主任应当具有2年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少半年PICU专科培训的儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。
2．PICU医师：
应完成儿科住院医师规范化培训，并经过PICU专业培训一年以上，有高级生命支持培训资格认证，能独立处置急危重症疾病能力的医师（有医师执业证）。转科医肝必须从事儿科工作2年后方可进入PICU，轮转时间半年为宜，最少3个月。
3．PICU护士长：
三级医院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、1年PICU专业培训的护士担任。二级医院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、半年PICU专业培训的护士担任。
4．PICU护士：
PICU护士要相对固定，具有护士资格证书和护士执业证书并有1年以上从事儿科护理工作经验，PICU专业培训1年并考核合格，掌握儿科常见重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。
5．医护人员数量要求：
科室具备专业培训的PICU医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；
PICU护士与床位比为2.5-3:1。
6．PICU日常工作中可有部分转科、进修医师，转科医师必须从事儿科工作2年后方可进入PICU。PICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（五）科室管理
1．科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术
12
盈通企管
规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。
2．医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。
3．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
4．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。
5．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
6．有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
7．医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
8．医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。
9．医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。
10．医师经过规范化的相关学科轮转培训。
11．依法执业，健全并落实医疗核心制度。
12．科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。
13．医疗机构应加强对PICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对PICU诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。
（六）医疗质量管理
医疗质量：
1．PICU应有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上述制度、职责、规范及标准、流程进行培训计划，工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
2．PICU有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．PICU的患者实行疾病严重程度评估，如小儿危重病例评分法和GlasgowComaScale（GCS），疾病严重程度评估率达100%。
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
13
盈通企管
5．科室内有定期质量评价。
6．转入／转出患者与标准的符合率≥90％。
7．抗菌药物合理使用率≥90%。
8．临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中
心办公室。
护理质量：
1．有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。
2．护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。
3．临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。
4．患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作；护理人员了解患者病情、主要治疗、护理要点等情
况，能正确采集各种标本。
5．特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
6．各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。
7．熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。
8．熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除；护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。
9．危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出PICU有记录。
10．定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
（七）感染控制与预防
1．加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。
2．科室建立医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院
14
盈通企管
感染目标性监测，针对监测结果，应当进行分析并进行整改。发现特殊
或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人
护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性
物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，
应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
3．应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次10-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。
4．工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
5．病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：
①手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。
