导尿及留置导尿知情同意书

李沧区虎山路街道社区卫生服务中心

导尿及留置导尿知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 根据目前的检查和分析，现将患者的有关情况告知如下：

一目前诊断：

二目前情况：

现将留置导尿可能出现情况告知如下：

1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；

4．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特此对家属告知。

患者家属表示理解，同意留置导尿。

患者签字

受托人签字

接待医生签字

年 月 日