浊酒倾觞离，常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点[39-41]。 (一)诊断
精神状态诊断分析手册第四版(DSM-Ⅳ)诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)(表39-3)常用于围手术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。
表39-3 护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)
特征与描述
症状分级(0～
2)
Ⅰ 定向障碍
语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份 Ⅱ 行为异常
患者行为与其所处场合和(或)本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为 Ⅲ 交流障碍
患者言语交流与其所处场合和(或)本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语， 缄默或不能交流 Ⅳ 幻觉或错觉
看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形 Ⅴ 精神运动迟缓
反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒
ICU患者常用ICU意识错乱评估方法(CAM-ICU，表39-4)和加强治疗谵妄筛选检查表(ICDSC)筛选术后谵妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级(Richmond agitation sedation scale，RASS)。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAM-ICU评估。
表39-4 CAM-ICU评估谵妄方法
1.精神状态突然改变或波动(任一问题回答“是”，该特征为阳性)。如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄 A.与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化
B.患者的精神状态(如RASS评分、GCS评分或以往的谵妄评估)在过去的24h内有无起伏波动
2.注意力不集中(视觉测试或听觉测试，其中之一即可。错误≥3个该特征为阳性)如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄
跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒6 8 5 9 8 3 8 8 4 7
当读到数字“8”患者没有捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误 3.意识水平的改变
采用RASS标准，RASS≠0，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳性，停止，患者有谵妄
4.思维无序(4个问题，1个指令，错误≥2个该特征即为阳性)
是否有证据表明患者不能正确回答以下3个及以上问题，或者不能遵从如下命令 问题(问题分A、B两套，连续测试时交替使用)： A组问题： B组问题：
(1)石头会漂在水面上吗 (1)树叶会漂在水面上吗 (2)海里有鱼吗 (2)海里有大象吗 (3)1斤比2斤重吗 (3)2斤比1斤重吗 (4)你能用锤子钉钉子吗 (4)你能用锤子劈开木头吗
指令：对患者说：“举起这么多手指”(在患者面前举起2个手指)，“现在用另一只手做同样的事”(不重复手指的数目)如果患者不能移动手臂，要求患者“比这个多举一个手指” CAM-ICU总体评估
特征1和特征2，加上特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性，患者存在谵妄
(二)鉴别诊断
术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：
1.痴呆 痴呆是指慢性(通常是隐匿的)的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重[42,43]。
2.术后认知功能障碍(POCD) POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其并未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。
3.苏醒期躁动 麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适(如导尿管或气管导管等刺激)而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。
4.其他 术后谵妄需要与其他一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。 五、预防 (一)非药物预防
由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。表39-5为针对各种危险因素的干预措施。
表39-5 多因素干预研究中的危险因素及干预措施
危险因素 认知损害
干预措施
·改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等 ·改善定向力：提供时钟、日历等 ·避免应用影响认知功能的药物
活动受限
·早期活动，如可能从术后第一日起定期离床
·每日进行理疗或康复训练
水、电解质失衡
·维持血澝钠、钾正常 ·控制血糖
·及时发现并处理脱水或液体过负荷
高危药物
·减量或停用苯二氮
类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶
·减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用
疼痛
·有效控制术后疼痛 ·避免使用哌替啶
视觉、听觉损害
·佩戴眼镜或使用放大镜改善视力 ·佩戴助听器改善听力
营养不良
·正确使用假牙 ·给予营养支持
医源性并发症
·术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留或尿失禁 ·加强皮肤护理，预防压疮
·促进胃肠功能恢复，必要时可用促进胃肠蠕动的药物 ·必要时进行胸部理疗或吸氧 ·适当的抗凝治疗 ·防治尿路感染
睡眠剥夺
·减少环境干扰包括声音和灯光 ·非药物措施改善睡眠
