明净日夜
建设工程项目安全生产标准化自评报告
工程名称：
建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期：
江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 工程类型 结构层次 安全文明 施工目标 建筑面积 开竣工日期 M 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总承包单位 施工专业承包单位 施工专业承包单位 月度自评结果 自评日期 自评结果 自评日期 自评结果 2监督备案号 施工许可证号 工程造价 竣工验收日期 万元 法人代表 项目负责人 施工单位 自评报告 项目安全生产标准化自我评定结论： □ 优良 □合格 □不合格 项目经理： 施工单位（公章）： 年 月 日 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 项目负责人： 建设单位（公章）： 年 月 日
