九江市开发区城镇居民基本医疗保险委托扣款授权书

九江市开发区城镇居民基本医疗保险

委托扣款授权书

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本人已完全知悉、理解城镇居民基本医疗保险的各项政策与规定，对参保人员按规定能享受的医疗保险待遇已完全清楚；对“长城医保卡”的功能及使用的相关规定，已完全了解与掌握。同时郑重承诺：

一、 本人自愿参加九江市开发区城市城镇居民基本医疗保险，年度应缴保费经开发区医保局审核后由银行从《社保医疗保险管理系统》调出数据扣缴。 二、 本人保证在每年缴款日将应缴医保费足额存入本人卡号为_______________的“长城医保卡”内，并授权中国银行通过该账户予以扣划相应款项。本人同意以银行实际代扣医保费时间作为本人参保续保的时间。

三、 本授权书所填写内容为本人的真实情况，对违反政策规定以及提供虚假资料造成的后果，本人自愿承担相应责任。

四、 本人严格遵守《九江开发区城镇居民基本医疗保险暂行办法》与《中国银行长城电子借记卡章程》的各项规定。

五、 本人自愿按规定在医保定期点医疗机构授受治疗，如出现医患纠纷，愿意通过法律途径解决。

六、 只有本人书面申请撤销代扣医保费划付账款的情况下，银行方可停止本人指定委托代扣。

七、 本人指定账户因挂失、止付或其他原因停止使用期间，中国银行暂停代扣相关费用，本人到开发区医保局指定地点办理现金缴费，如未及时办理，本人按规定承担相应的责任。

八、 本人对于付出的款项有疑义或由此产生纠纷时，向开发区医保局和银行查询处理。

九、 立授权书日即为授权生效日。

申请委托授权人 开发区医保局（盖章）： 中国银行八里湖支行（盖章）： 签字：

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