社区慢性病防治工作计划(2)

2、危险因素监测

制定危险因素监测实施方案，对门诊患者存在的危险因素进行登记，将监测结果进行汇总、分析并上报。

（三）健康状况调查

掌握辖区人口自然情况及慢性病患病与发病资料，对数据进行整理、分析和评价，做出社区诊断报告。

（四）慢性病管理

1、高血压患者管理

接诊医生对35岁以上病人测量血压，并登记其基本资料，要求首诊测血压率达到100%;规范管理高血压患者，制定完整的诊疗方案;分组管理定期随访，及时调整治疗方案，预防并发症等，半年对高血压管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

2、糖尿病患者管理

对糖尿病高危人群测量血压和血糖，并将筛查结果进行登记。规范管理糖尿病患者，分类管理定期随访，监测血压和血糖，指导患者药物治疗和非药物干预等，半年对糖尿病管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

（五）健康教育与健康促进

根据本社区慢性病发病情况及存在的危险因素有针对性地开展讲座、咨询等形式多样的健康教育与健康促进活动，以进一步普及居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，增强广大居民的健康意识，提高自我保护能力。开展高血压和糖尿病健康教育讲座各2次以上/年，同时利用高血压日、脑卒中日、心脏病日、糖尿病日和世界卫生日等进行主题宣传活动，提倡健康生活方式，降低患病风险，及时上报宣传总结和照片。

三、社区诊断报告

收集、汇总本社区的自然情况，了解辖区主要的健康问题和卫生服务利用情况。

四、业务培训

定期开展对本社区人员的培训。不断提高相关专业人员的业务水平，不断提高慢性病防治工作质量。

五、工作检查

六、每月开展自查，及时发现工作中的存在的问题并结合实际，提出相应整改措施加以解决。

七、报表 按时上报半年慢病防治工作报表

八、工作总结

及时汇总全年慢性病防治工作情况，填写《社区慢性非传染性疾病防治管理档案》。并于20xx年1月20xx年2月12日

第6篇：慢性病防治工作计划

20xx年慢性病防治工作计划

根据国家、省、市级慢性病防治规划方案和要求，结合本区实际情况，以确保我区全民健康为目的，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定20xx年我区慢性病防治工作计划：

一、工作目标：

1、逐步建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。

2、督促城市社区和农村基层卫生服务机构，对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立我区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档和健康管理目标：

1、辖区内居民健康建档率城市≥50%、农村≥30%。

2、辖区内高血压健康管理率城市≥50%、农村≥30%；规范管理率城市≥10%、农村≥5%，控制率城市≥30%、农村≥20xx年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次，并接受医务人员的生活方式指导）。发现高危对象与患者进行确诊，对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，根据评估结果进行分类干预，如（定期的随访，每年至少1次较全面的健康检查）。对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记，纳入健康管理；在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导并做好相关记录，每年至少随访4次，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊。

四、培训：

定期地辖区内对城市社区和农村基层卫生服务机构的有关慢病专业人员进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢病的管理质量。

五、督导和考核：

为促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量，每半年督导一次，并将督导意见及时反馈，以便改进工作方法。由区卫生局组织的结合基本公共卫生项目考核，每半年考核一次，并将考核结果进行通报，鼓励、表扬先进单位，批评落后单位。

第7篇：社区慢性病防治工作计划

**社区慢性病防治工作计划

随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好示范社区慢病防控工作，根据四川省慢性病综合防控示范区“示范社区”建设和考核标准，特制定慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范

1、规范做好慢病筛查工作。**社区联合**社区卫生服务中心、建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

3、大力推进健康教育与健康促进行动。社区要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的

健康主题日，如高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动辖区共建单位、小区居民积极参加。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我社区慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，**街道将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、强化慢病防治人员业务培训

为了加强社区慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，社区有5名健康生活方式指导员，在进行统一培训的基础上，**社区卫生服务中心重点加强二级培训和辅导，对考试合格的指导员颁发“**区健康指导员证书”。健康指导员负责协助社区内各项活动的开展，每月至少为社区居民提供1次健康生活方式宣传和指导活动。

四、社区环境建设

1、社区一楼办证大厅设置1个免费为居民测量血压和体重的场所，摆放展示健康支持性工具，如：控油壶、限盐勺、腰围尺、计步器、BMI（体重指数）表盘等。大厅显示屏滚动播放创建口号及健康生

活方式。并且在大厅设置一个宣传资料取阅架。

2、设1个健康教育活动室，活动室要有“健康教育活动室”标牌，室内设置宣传画、膳食宝塔挂图、有可供居民免费借阅的图书、宣传资料架、多媒体播放设备（播放宣传健康教育视频资料）

3、在**B区中空楼处打造健康长廊（两边设置4块健康专栏）。小区步道旁设置宣传健康生活方式温馨提示牌。各小区门口拉横幅宣传创示范社区、设置宣传资料取阅架。各个小区健身场所设置健康提示牌。

**社区

20xx年6月24日