卫生室执业许可证到期换证资料

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附件4

医疗机构法定代表人任职证明

卫生厅(局):

兹证明 同志具备完全民事行为能力,符合《陕西省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件,经正式任

命(选举、选聘)拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况:

特此证明:

人事主管部门(章): 上级主管部门(章) :

年 月 日

注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附件5

资信证明

设臵单位(人) 地址 资金总额: 万元; 其 中:固定资金 万元;流动资金 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 经审查,情况属实,同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金主管财务 单位证明 (资本)的真实性承担责任。 负责人签字: 年 月 日(公章) 审查意见 财政部门 或其认定 负责人签字: 部门意见 年 月 日(公章) 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设臵单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构人员情况登记表

职工总数: 其中卫生技术人数: 后勤人员数: 医生人数: 护士人数: 医技人员数: 性别 出生日期 职称 执业地点 执业科目 资格证号 执业证号 姓名 备注

注:每位人员须如实填写基本情况表


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