主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全

【疾病概述】

主动脉瓣关闭不全是常见的心脏瓣膜病，约占心脏瓣膜病的25%。瓣叶结构异常、瓣叶破坏及主动脉根部扩张，均可导致主动脉瓣关闭不全，造成心脏舒张期血流自主动脉返流入左心室。主动脉瓣关闭不全的病因可以是先天性或后天性，常见病因有：①风湿性心脏病 在我国仍是引起主动脉瓣关闭不全最常见的原因。可以是单纯性主动脉瓣关闭不全，但常常合并有二尖瓣病变。风湿性主动脉瓣关闭不全主要是由于瓣膜增厚、卷缩、变形所致，往往伴有不同程度的交接融合，故常有不同程度的主动脉瓣狭窄。②感染性心内膜炎 感染侵犯瓣叶、瓣环甚至瓣周组织，导致瓣叶穿孔、撕裂等而出现瓣膜关闭不全。③先天性二叶主动脉瓣畸形 往往是由于一侧瓣叶脱垂而导致瓣膜关闭不全。④主动脉瓣环扩张症 由于先天性或后天性升主动脉扩张，导致主动脉窦管交界扩张，瓣环扩张，主动脉瓣叶不能完全对合而出现关闭不全。如马凡综合症、升主动脉病、升主动脉夹层动脉瘤、梅毒、高血压、原发性主动脉扩张等。⑤先天性心脏病合并主动脉瓣关闭不全 高位室间隔缺损或膜部大缺损引起主动脉瓣脱垂，往往是右冠瓣或无冠瓣脱垂。⑥创伤性主动脉瓣关闭不全 多发生在严重的胸部挤压伤或撞击伤，导致主动脉瓣撕裂引起关闭不全。⑦其他 主动脉瓣黏液变性、强直性脊柱炎等。

主动脉瓣关闭不全可分为急性和慢性两种临床类型，两者的病理生理改变、临床表现、手术指征等有显著的区别。急性主动脉瓣关闭不全主要见于感染性心内膜炎、创伤性主动脉瓣关闭不全及急性升主动脉夹层动脉瘤，发病急骤，左心室舒张期容量负荷突然增加，左心室容积还处于正常范围无法适应这种突变，从而引起左室舒张末压和左房压急剧升高，患者很快出现急性左心衰竭及肺水肿。慢性主动脉瓣关闭不全常见于风湿性心脏病、先天性病变及主动脉扩张等，病情发展比较缓慢，左心室发生代偿性扩大肥厚，患者可以在较长时间内无症状，随着病情加重，肥厚的心肌相对性缺血，间质纤维化，心肌收缩力也相应降低，一旦发生左心功能失代偿，则进展迅速，常于1～2年内进行性恶化，随时可发生急性肺水肿，随后出现右心衰竭。

主动脉瓣关闭不全的临床诊断主要是依据临床表现、体征和心脏超声检查。

慢性主动脉瓣关闭不全患者可多年无症状，常见的临床表现有心悸、劳累性呼吸困难、胸痛、晕厥等，病情发展至晚期会出现左心衰竭和（或）右心衰竭的表现。急性主动脉瓣关闭不全时，由于很快发生左心衰竭和肺水肿，症状表现为气急，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，部分患者可出现心绞痛。主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，当返流束冲击二尖瓣前瓣时，还可在心尖部闻及舒张期杂音（Austin-Flint杂音）；脉压增宽产生水冲脉、股动脉枪击音、甲床下毛细血管搏动等周围血管征。心脏超声检查除明确诊断外，还可以明确主动脉瓣返流程度、左心室腔大小及左心室功能，以及有无相对性的二尖瓣关闭不全。临床上，主动脉瓣关闭不全须与肺动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等疾病相鉴别。

【治疗程序】

主动脉瓣关闭不全 急性主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全合并其他需要手术治疗的心血管疾病 单纯慢性主动脉瓣关闭不全 尽早手术治疗 同期手术治疗 出现临床症状的中度主动脉瓣关闭不全 无症状，但合并左心收缩功能减退或左心室扩大的重度主动脉瓣关闭不全 无症状、心功能正常、左心室不扩大的重度主动脉瓣关闭不全 轻-中度主动脉瓣关闭不全 手术治疗 手术治疗 内科治疗 内科治疗

【治疗方案】 1．内科治疗

以强心、利尿、扩血管为主，包括应用洋地黄、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂、硝苯地平等血管扩张剂，减轻左心室后负荷，改善心功能；如有心绞痛者，可以口服硝酸异山梨醇酯改善心肌缺血；感染性心内膜炎者，应用抗生素控

制感染；风湿性心脏病患者应积极防治风湿活动。

2．手术治疗

治疗原则及手术适应证

1）由感染性心内膜炎、急性升主动脉夹层动脉瘤和创伤引发的急性严重主动脉瓣关闭不全，因病情发展迅速，应根据患者情况，尽早手术治疗。

2）主动脉瓣关闭不全合并有其他需要手术治疗的心血管疾病者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、升主动脉瘤、先天性室间隔缺损、二尖瓣病变等，应考虑同期手术治疗。

3）单纯慢性主动脉瓣关闭不全的患者，根据临床症状、左心室腔扩大程度及左心收缩功能受损状况来决定治疗方案的选择：①出现呼吸困难、劳力性疲倦、心绞痛等临床症状的重度主动脉瓣关闭不全患者，具备明确的手术指征。对于临床症状明显，左心室功能严重减退（EF值 ＜ 25%）或左心室收缩末直径＞60mm的患者，其左心室已经发生了不可逆性的损害，手术死亡率及术后病死率均高，故手术治疗应慎重考虑。②无临床症状，但合并左心室功能减退（EF值 ＜ 55%）或左心室收缩末直径≥55mm或左心室舒张末直径≥75mm的重度主动脉瓣关闭不全患者，应该考虑手术治疗。③无临床症状、左心收缩功能正常（EF值 ≥ 55%）、左心室腔不扩大（左心室收缩末直径＜50mm或左心室舒张末直径＜70mm）的患者，无需手术治疗，但需随访观察和随诊复查。④轻-中度主动脉瓣关闭不全患者，一般不需手术治疗，定期随诊复查。

手术方法

主动脉瓣关闭不全的主要外科治疗手段仍是主动脉瓣置换术，对于部分选择性病例可实施主动脉瓣成形术

1）主动脉瓣置换术：适用于风湿性主动脉瓣病变、感染性心内膜炎、创伤性主动脉瓣病变、先天性二叶主动脉瓣以及主动脉瓣环扩张症等。主动脉瓣替换材料有人工机械瓣、生物瓣、自体肺动脉瓣移植（Ross手术）和组织工程瓣。

2）主动脉瓣成形术：主要适用于室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂所致的关闭不全。方法有瓣叶折叠悬吊术、瓣环环缩术、瓣叶修补术。原则上，由于主动脉瓣成形技术难、不稳定，术后复发率高，一般不主张行主动脉瓣成形术。

【疗效观察与随访】

慢性主动脉瓣关闭不全，由于左心室的代偿作用，患者可长期无症状，但左心功能将进行性下降，5年生存率为75%，10年生存率为50%。成功的瓣膜置换血液动力学明显改善，心室功能常能恢复至正常水平，增厚的左室壁可恢复正常。主动脉瓣关闭不全的早期手术效果主要取决于病因、术前左心室腔大小和左心室功能、有无合并冠心病，以及手术中有无意外情况等。影响术后晚期疗效的最主要因素仍然是左心室腔大小和左心室功能，术前已有左心功能不可逆损害者，预后差。临床治愈标准为：心功能明显改善，临床症状明显减轻；人工瓣膜功能良好，开闭音清晰；抗凝药华法林剂量调整好，凝血酶原时间延长满意；瓣膜成形术后，瓣膜关闭不全及返流矫治满意。

【指南解析】

主动脉瓣置换可使主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全患者的血流动力学明显改善，心功能好转，提高生活质量，延长寿命。术中原则上应选配尽量大口径的瓣膜，置入过小的人造瓣膜可产生可产生跨瓣压差，影响治疗效果。若主动脉瓣环过小，须彻底扩大流出道后再行瓣膜替换。

由于机械瓣膜需终身服用抗凝药，并发症多，生物瓣膜的远期效果又不理想，近年来，瓣膜成形、同种异体主动脉瓣或自体肺动脉瓣移植置换主动脉瓣的应用越来越得到重视，也取得了比较满意的近期效果，但远期效果尚不确定。

对于老年患者、有生育要求的女性患者及抗凝禁忌者，可考虑采用生物瓣膜，以减少抗凝并发症，提高生活质量。

临床怀疑冠心病的患者，术前必须行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉有无狭窄，以便于术中一并矫治。

主动脉瓣关闭不全患者术后显示心功能改善最早出现的指标是左心室舒张末径的缩小，一般在术后10～14天就有明显体现，且左心室舒张末径的缩小幅度与术后EF值增加幅度呈正相关。如果在术后很长一段时间内，EF值仍不增加，左心室功能无明显改善，则是预示术后远期疗效不佳的一个重要指标。