loading5.处理诱发病和防治并发症
（1）控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗。
（2）纠正心力衰竭、心律失常。
（3）肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者。
6.一般治疗吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，糖尿病病人动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒。
7.停用双胍类降血糖药物。
【注意事项】
1.该疾病诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。 2.患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。 3乳酸酸中毒病死率高，早期识别、早期治疗是关键。 4.基层医院如不能测定血乳酸，可计算阴离子间隙。
第六节 物物咬蜇伤
一、蜂蜇伤
【概述】被黄蜂、蜜蜂蜇伤后，一般只在蛰伤的部位出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如果被成群的蜂蜇伤后，可出现头晕、恶心、呕吐、昏迷甚至死亡。
【诊断要点】被蜂蜇伤史，可伴或不伴全身症状，全身症状严重者可出现休克或急性肾功能衰竭。
【药物治疗】
1.伤口处理：如创口内有折断的蜂刺，可用消毒的针或小刀挑出。
2局部冷敷止痛：根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物如食醋、3%硼酸、1%醋酸等冲洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打水、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。
3.轻症者：氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg，肌内注射。
4.重症伴有休克者：见过敏性休克的处理。
5.治疗并发症：出现急性肾功能衰竭，可给予透析治疗。
【注意事项】
1.预防为主。野外作业时注意暴露部位的防护。
2.患者被成群的蜂蛰伤后，可伴有全身症状如休克或肾功能衰竭等，建议对症处理后及早转上级医院。
二、犬（猫）咬伤 【概述】犬咬伤在城乡地区都常见，犬咬伤后除可引局部软组织受伤外，还可传播狂犬病毒，人的狂犬病主要还是通过犬咬伤传播的（占90%以上）。另外，犬咬伤后的伤口还可能继发细菌感染。猫咬伤的处理基本上和犬咬伤相同。
【诊断要点】有被犬咬伤或抓伤史。 【药物治疗】
1.伤口处理。被犬咬伤后，立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少饰分钟，也可用大量过氧化氢冲洗。然后用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口作消毒处理。
2.伤口较深、污染严重者应酌情注射破伤风抗毒素。 3.应用抗菌药物预防感染。
4.被犬咬伤后应进行狂犬病免疫处理
（1）狂犬病免疫球蛋白的用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的】戊作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。用量：注射剂量按20单位/kg计算，一次注射，如所需总剂量大于l0ml，可在1-2日内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。
（2）狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫所的接种程序为一般咬伤者于伤后24小时内、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。1年内再次被动物致伤者，应于24小时内、第3天各接种一个剂量疫苗。在3年内再次被动物致伤，应于24小时内、第3天、第7天各接种一个剂量
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疫苗。超过3年应接种全程疫苗。
【注意事项】注射抗狂犬病血清可发生过敏反应，表现为血清病，严重者可发生过敏性休克。因此使用抗血清须恃别注意防止过敏反应。注射前需做过敏试验。
1.过敏试验
（1）氯化钠注射液将抗血清稀释10倍（0.lml抗血清加0.9ml0.9%氯化钠注射液），在上臂三角肌、大腿外侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗血清。
（2）如注射郡位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏注射。
（3）如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。
（4）无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的时能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。
2.脱敏注射法在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍。分小量数次作皮下注射，每次注射后观察20-30分钟。第1次可注射lml，观察无发细、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次2ml，如注射量达到4m1仍无反应，可缓慢地将全量注人。
3.过敏休克见“过敏性休克”部分相关向容。
4.血清病主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、痪痒及水肿。一般系在注射后7~14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使川钙剂或抗组织胺药物，一般数日至数十日即可痊愈。
三、蛇咬伤
【概述】蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬太后所造成的一个伤口。毒蛇咬伤花伤处可留一对较深齿痕，蛇毒进人组织，并进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。
【诊断要点】
1.有被毒蛇咬伤史，伤处可见一对较深而粗的毒牙痕。
2.可有局部和全身中毒表现。全身临床表现归纳为以下三类：
（1）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。约在伤后半小时后，自觉头昏、嗜砸、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽闲难、声嘶、失语、眼脸下垂及复视。最后可出现呼吸闲难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。
（2）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水疱或血疱，皮下淤斑，组织坏死。严重时全身广泛性叫血，如结膜下淤血、鼻出血、呕血、咯血及尿血等。
（3）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从周部伤门看类似血液毒致伤，如局部红肿、淤斑、血疱、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，死亡原因仍以神经毒为主。
【药物治疗】
1.毒蛇咬伤的伤口处理
（1）在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者，在踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉和淋巴回流为度 （2）先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口；拨出残残留毒蛇牙；伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拨罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。
2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。
（1）用法：当蛇咬伤在蛇种明确诊断的情况下，应首先使用单价抗蛇毒血清进行治疗。在不能明确诊断时，如果本地区较大范围内仅有2种毒蛇，又无法确定蛇种的情况下，则应用当地蛇种的双价抗蛇毒血清为宜。如果本地区有多种毒蛇，在蛇咬伤的蛇种无法确定的情况下，应用当地蛇种的多价抗蛇毒血清。用前须作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。
（2）过敏试验：取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml0.9%氯化钠。在前臂掌侧皮内注射0.lml，经20-30分钟，皮丘在2mm以内，周同无红晕及蜘蛛足者为阴性，可直接注射。皮内试验阳性者如必须应用时应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。
弱阳性者应采取脱敏注射法，用氯化钠注射液将抗蛇毒血清稀释20倍。分数次皮下注射，每次观察10-20分钟。第一次注射0.4ml；如无反应可酌情增加注射量。注射观察3次以上，无异常反应者，即可作静脉、皮下或肌内注射。注射前将制品放在37℃水中加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过lml，以后亦不宜超过4ml，注射时如有异常反应，应立即停止注射。
（3）不良反应
1）过敏性休克：参见\过敏性休克\部分的内容；
2）血清病：主要症状及治疗参见\犬（猫）咬伤\中相关内容介绍。 3.合并感染可用抗菌药物。
4.对各种器官功能不全或休克者，必须采取相应的治疗措施。
【注意事项】治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。
第七节 破伤风
【概述】破伤风是由破伤风杆菌侵人人体伤口，生长繁殖，产生毒素、所引起的一种特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如木刺伤或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风，当伤口窄深、缺血、坏死组织多，引流不畅，并混有其他需氧化脓
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菌感染而造成伤口周部缺氧时，破伤风便容易发生。泥土内含有氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带泥土的锈钉或木刺的刺伤容易引起破伤风。破伤风的潜伏期平均为6-10日，也有短于24小时或长达20-30日的。
【诊断要点】
1.开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险。
2.典型临床表现为先有乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安等前驱症状。接着出现典型的肌肉强烈收缩，最初是嚼肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人具有独特的“苦笑”面容，之后出现“角弓反张”。光线、声响、震动等均能诱发全身肌群的强烈收缩。
3.破伤风应与化脓性脑膜炎、狂犬病、子痫、癔症等相鉴别。 【药物治疗】
1.治疗原则破伤风是可以预防的，因此应及时使用破伤风抗毒素与破伤风类毒素疫苗进行预防。已出现破伤风或其可疑症状时，应进行外科处理及其他疗法的同时，及时使用抗毒素治疗。
2.破伤风抗毒素的使用方法
（1）用法：注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、花粉症、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。
1）过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.lml抗毒素加0.9ml0.9%氯化钠注射液），在前臂内侧皮内注射0.05ml，观察30分钟：注射部位无明显饥反应者为阴件，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须彩用脱敏法进行注射。如局部反应特别严重或伴全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏性休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无
异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。 2）常规用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1ml，以后每分钟不宜超过4ml。一次静脉注射不宜超过40ml。儿童每公斤不超过0.8ml，亦可加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液等静脉点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热到接近体温，注射中发生异常反应，应立即停止。
3）脱敏注射：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第一次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无发绀、气喘、显著呼吸短促、脉搏加速时，即可第二次注射0.4ml，如仍无反应则可注射第三次0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第一次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。
（2）用量 1）预防用量：1次皮下或肌内注射1500-3000单位，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1-2倍。经5-6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。
2）治疗用量：第1次肌内或静脉注射，50 000-200 000单位，儿童与成人剂量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织内。初生儿破伤风，24小时内分次肌内或静脉注射20 000-l00 000单位。
（3）不良反应
1）过敏性休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志不清、虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即时缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使朋抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2）血清病：主要症状及治疗参见“犬（猫）咬伤”中相关内容介绍。
4.使用抗菌药物：大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌。
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5.局部处理：伤口要彻底清创。
6.对症处理：镇静、全身营养支持治疗。
【注意事项】
1.门诊病人注射抗毒素后，须观察30分钟才可离开。 2.注意破伤风过敏反应。
第八节 中暑
【概述】暑常发生存高温和湿度较大的环境中，是以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特点。
【诊断要点】中暑的诊断根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高、肌肉痉挛和晕厥，并应排除其他疾病后可诊断。可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。
1.先兆中暑：在高温环境下工作一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略升高。
2.轻症中暑：除上述症状外，体温升高可达38℃，出现面色潮红、大汗、皮肤灼热等表现；或出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降等表现。如进行有效处理，常常于数小时内恢复。
3.重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭。
（1）热射病：是一种致命性急症，常为在高温环境中工作数小时者或老年、体弱、慢性病患者在连续数天高温后发生。典型表现为高热（＞41℃）、无汗和意识障碍。实验室检查有白细胞升高，生化及肝肾功能检查异常，心电图可有心律失常和心肌损害的表现。
（2）热痉挛：常发生在高温环境中强体力劳动后。表现为四肢阵发性的强直性痉挛，最多见于下肢双侧排肠肌，常伴有肌肉疼痛、腹绞痛。实验室检查有血钠和氯化物降低。
（3）热衰竭：常发生于老年人、儿童、慢性疾病患者及时未能适应高温气候及环境者。患者可有头痛头晕、脉搏细弱、血压偏低。
【药物治疗】
1.一般处理：应立即撤离高温环境，将病人移到通风、阴凉、干燥处安静休息，补充水、盐，有循环衰竭时可酌情给盐水静脉滴注。
2.物理降温：尽快冷却体温，降至38℃以下，可进行冷水浴。也可用冰盐水灌肠。
3.药物降温：氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水中静脉滴注1~2小时。 4.对症处理
（1）镇静。可用地西泮l0mg肌注。
（2）脑水肿和颅内压增高者，可使用甘露醇脱水，1~2g/kg。 （3）纠正水电解质紊乱及酸中毒，其他支持治疗。 【注意事项】
1.注意与其他疾病鉴别，尤其老年人有基础疾病，可能合并脑血管疾病等
2.药物降温使用氯丙嗪时需密切观察血压、神志和呼吸，出现低血压、呼吸抑制以及深昏迷时应停用。
第九节 淹溺
【概述】淹溺是人淹没于水中，水和水中污泥、杂草堵塞呼吸道或反射行喉，气管及支气管反射性痉挛引起通气障碍而窒息或心脏骤停。淹溺分为淡水淹溺和悔水淹溺。淡水淹溺主要是低渗液进入人体很快被肺泡毛细血管吸收进人而液循环，出现暂时性血容量过多，导致血渗透压降低，出现大量溶血现象。海水淹溺主要是高渗液进入人体，大量水分从毛细血管渗人肺泡腔，出现急性肺水肿。因此临床上应注意鉴别是淡水还是海水淹溺。
【诊断要点】
1.有淹溺史及目击事故者。
2.临床表现：根据溺水时间长短与缺氧的时间和严重程度不同，轻者可表现为呛咳、血压升高、心率加快、皮肤苍白。中度患者可有严重呕吐、神志模糊或烦躁不安、反射减弱等。重度溺水患者可处于昏迷状态、室息、而色青紫、四肢厥冷，甚至呼吸心跳停止。体征：血压下降、瞳孔散大、双肺有罗音，胃内积水者可见上腹部膨隆。
3.辅助检查：血气分析显示高碳酸血症和呼吸性酸中毒，肺部X线有肺不张或肺水肿表现。
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【药物治疗】 1.现场急救
（1）维持呼吸道通畅：清除口鼻里的堵塞物，立即倾出溺水患者呼吸道内积水，迅速恢复其自主呼吸和心跳。
（2）保温：去除湿冷衣服，用棉被包裹。
2.心肺复苏：如患者呼吸心跳已经停止，立即给予心肺复苏。详见“猝死主心肺复苏”章节。 3.供氧：立即用面罩给予100%纯氧，有条件时可以使用持续正压通气。
4.维持水电解质和酸碱平衡：视具体化验检查结果，给予补充电解质，严重酸中毒时可给予5%碳酸氢钠。 5.补液治疗：淡水淹溺可应用高渗盐水（3%氯化钠注射） 6.防治感染：选择合适抗菌药物。 【注意事项】
1.海水淹溺补液不能用盐水。
2.注意化验溶血指标，如有溶血，可输注红细胞或全血。
第十节 电击伤
【概述】电击伤俗称触电，系超过一定极量的电流通过人体，产生机体损伤或功能障碍引起的损伤。身体某部位直接接触电流或被雷击申，电流通过中枢神经和心脏时，可引起呼吸抑制、心室纤维颤动或心搏骤停，造成死亡或假死；电流局限于一侧肢体，可造成该侧肢体残废。通常是中于不慎触电或雷击造成的。高压电击伤及雷击伤，其后果严重，常可迅速死亡。
【诊断要点】
1.有触电史或目击者。
2.电击伤主要表现为局部的电灼伤和全身的电休克，导致呼吸和心跳停止。临床上分为轻型、重型和危重型。
（1）轻型：触电后，可出现强烈的肌肉痉挛，有可能人体被弹离电流。病人表现惊慌、四肢酸软、恶心、面色苍白、头晕、心动过速、表情呆滞、冷汗、震颤、皮肤灼伤处疼痛。心电图可见有心肌受损表现。 （2）重型：病人神志不清、呼吸不规则、心动过速或心律不齐，也可伴有休克或抽搐。有些病人可转入假死状态：心跳呼吸极其微弱，有时心电图可呈心室颤动。经过积极治疗，一般可恢复。
（3）危重型：多见于高压电击伤，或低川电通电时间较长。患者呼吸和心跳停止，迅速死亡。 【药物治疗】
1.现场抢救：关闭开关或用绝缘物体挑开电线、电器，或用带木柄（干燥）斧头砍断电线，拉开触电者。 2.心肺复苏：参见“猝死和心肺复”章节。 3.对症处现：纠正电解质紊乱及酸碱平衡。
4.防治脑水肿，必要时可静脉点滴20%甘廿露醇。
5.应用抗菌药物防治感染。
6.局部处理伤口：周围皮肤用碘酒、酒精处理后，常规注射破伤风抗毒素。 【注意事项】
1.除局部电击伤口的处理以外，应注意多发伤问题，尤其闪电出伤患者，可造成鼓膜破裂。极少数人可出现精神障碍、失明、耳聋。电击局部可出现点状或大片状严重烧伤，受伤肢体可出现暂时瘫痪，常伴有脑外伤、腰部外伤、骨折。
2.轻症病人，也应作心电图检查，
3.低压损伤无症状者，也应检查其肌红蛋白尿，无任何心律失常或横纹肌溶解征象，方可离院。
（王真）
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