loading建设工程施工安全达标 等级认定书
工程名称： ___________
建设单位： _____________
设计单位：中国水电顾问集团贵阳勘测设计研究院 施工单位： __________
监理单位：黑龙江金风电力工程监理有限公司
______________ 建筑安全监督站
填表时间:
工程名称 工程地点 施工单位 盘县四格风电场一期工程 贵州省六盘水市盘县四格乡坡上草原牧场 四川省送变电建设有限责任公司 工程层数 结构层数、高度 工程造价 开工日期 竣工日期 监督申请号 项目经理姓 名、资格证号 安全员 姓名、证号 监督起 止时间 安全培训证号 安全培训证号 检 查 得 安全资料员 姓名、证号 分 停点检查 序 号 内 容 应得 实得 分 分 第一次 检查负 得分 责人 第二次 检查负 得分 责人 第三次 检查负 得分 责人 第四次 检查负 得分 责人 第五次 检查负 得分 责人 1 2 基础施工阶段 结构施工阶段 100 100 3 装饰装修阶段 （ ） 检查情况 （ ） 检查情况 100 4 100 5 100 6 （ ） 检查情况 100 7 （ ） 检查情况 综合平均得分 100 8 100 其它简要情况及评估结论 创建文明工地情况 工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况 该栏填写其他需要补充的事项
基本状况： 安全施工 基本状况 及 企业自评 等级 自评等级： 企业负责人： 单位盖章： 年 月 日 建设单位 意见 建设单位（盖章） 负责人： 年 月 日 监理单位 意见 监理单位（盖章） 负责人： 初评意见 安全监督 管理机构 初评意见 初评负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 核定结论： 安全监督 管理机构 评价结论 负责人（签字）： 年 （公章） 月 日 填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前由企业自评，建设和监理单位签署意见后上报。
2、评定核定办法按建设部《建筑施工安全检查标准》和省、市建设行政主管部门有关规定执行，并 结合日常施工过程中安全检查，安全监督情况综合评定。
3、安全施工基本状况主要填写工程过程中建筑施工安全事故及处理结案简况，项目安全管理、安全 投入、安全检查、实际效果等基本情况。
4、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各自存 档。