loading医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况 编号 姓名 性别 发生地点 年龄/ 工龄 职 业 工作单位 发生时间 暴露时从事 何种防治活动 是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □ 二．暴露方式 （一）接触暴露 1. 皮肤破损 有□ 无□ 3. 接触部位： 5．暴露量和时间 6. 污染物来源 2. 粘膜 有□ 无□ 4. 接触面积： cm 量小暴露时间短 □ ⑴血液 □ ⑵何种体液： （二）针刺或锐器割伤 1. 何种器械 2. 损伤程度、危险度 3. 污染物来源 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ ⑶其它器械： 量大暴露时间长 □ ⑶其它： 2 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ ⑴血液 □ ⑵含血体液： （三）其它方式 ⑶其它： 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它： 破损、出血 有 □ 无 □ 三．暴露源严重程度 1、血液： （一） 实验室标本 3. 其它： 5. 其它情况： 患者 编号 （二） 来源于患者 患者 病情 病毒 载量 备注： 四．暴露后紧急处理 1. 清水冲洗 □ （一）皮肤 3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□ 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 备注： 1. 生理盐水 □ 3. 其它液体： 2. 清水 □ 4. 冲洗时间 min 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 4. 消毒药物： 性别 年 龄 确诊 时间 2. 何种体液： 4. 病毒含量：滴度低 滴度高 无症状感染者 □ 有症状□ 病期 □ 细胞计数 1
五．评估 （一）暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑵ 重度 □ 评 估 人： 六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □ ⑴ 2. 用何种药物及用量 ⑵ ⑶ 3. 开始用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □ 何种症状 备注： 八．血清学检查 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九．结论 1. 暴露后未感染 □ 备注： 2. 暴露后感染 □ 项目 日期 结果 项目 日期 结果 持续时间 4. 停止用药时间 ⑶ 3级暴露 □ ⑶ 不明 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ 填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________ 填表时间：_____________ 联系电话：______________
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