医师变更执业注册申请审核表（A4纸） 

原注册卫生行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业 类别： 机构意见 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业 机构上级主管部门审批意见 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构及登记号： 卫生行政 机构地址及邮编： 部门审批 级别： 意见 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业 证书号码 执业助理医师 备 注