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健康评估 课程练习册答案
专业： 护理学 层次： 专科
绪论
第一章 健康评估的方法
一、选择题
1、E 2、E 3、D 4、E 5、C
二、填空题
1、深部滑行触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 2、糖尿病酮症酸中毒、有机磷中毒、苯丙酮尿症
三、简答题
1、答：根据目的和施加压力大小，触诊可分为浅部触诊和深部触诊两种。前者适用于体表浅在病变、关节、软组织的触诊。后者根据手法不同又可分4种：深部滑行触诊法，适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估；双手触诊法，适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的触诊；深压触诊法，适用于腹腔深在病变部位的触诊或确定腹部压痛点；冲击触诊法，适用于大量腹水时的肝、脾触诊。
第二章 健康资料与护理诊断
一、选择题
1、A 2、E 3、E 4、C 5、C
第三章 常见症状评估
第一节 发热
一、选择题
1、A 2、B 3、D 4、B 5、C 6、A
二、简答题
1、 答：见下表。 阶段 体温上升期 高热期 体温下降期 特点 产热大于散热 产热和散热过程在较高水平保持相对平衡 散热大于产热 临床表现 疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战，继而表现为体温骤升或缓升 皮肤潮红、灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多 多汗、皮肤潮湿 2、答：常见发热热型包括稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。常见发
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热相关护理诊断有体温过高、体液不足、营养失调、口腔黏膜改变、潜在并发症：惊厥、潜在并发症：意识障碍。
3、答：发热病因主要有感染性发热和非感染性发热两种。感染性发热由各种病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫等产生的急性或慢性感染所致。非感染性发热的病因可包括无菌性坏死物质的吸收、变态反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能紊乱、皮肤散热减少、自主神经功能紊乱等。
第二节 疼痛
一、选择题
1、B 2、C 3、D 4、E 5、E 6、E
二、简答题
1、答：临床上常见根据疼痛发生部位及传导途径，将疼痛分为6类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛。 2、答：见下表。 鉴别点 部位 放射痛 性质 强度 持续时间 诱发因素 缓解因素 心绞痛 胸骨后、扩散 左臂、下颌、背 钝痛、压榨性、钳夹样 中到重度 数分钟 休息、硝酸甘油 非心绞痛性胸痛 左乳房下、部位固定 右臂 尖锐、锥痛、切割样 极度 数秒、数小时、数天 无特定方法 劳累、情绪激动、饱食、受寒 呼吸、体力运动 3、答：（1）肠绞痛：多位于脐周、下腹；常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音亢进等。（2）胆绞痛：位于右上腹，放射至右背和右肩胛；常有黄疸、发热、肝脏可触及Murphy征阳性。（3）肾绞痛：位于腰部并向下放射达腹股沟、外生殖器及大腿内侧；常有尿频、尿急、尿液蛋白质、红细胞增高等。
第四节 发绀
一、填空题
1、中心性、周围性 2、还原血红蛋白、紫绀
3、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
二、简答题
1、答：中心性发绀表现为全身性发绀，除四肢与面颊外，也可见于舌、口腔黏膜及躯体皮肤；且发绀的皮肤温暖。周围性发绀常出现于肢体下垂部位及肢端、耳垂及颜面等周围部位，皮肤冰冷，如经常按摩或加温可使发绀消失。
2、答：真性发绀可分为中心性、周围性和混合性3类。中心性发绀常见于严重的呼吸道阻塞、肺部疾病和胸膜病变，也可见于法洛四联症等发绀型先天性心脏病。周围性发绀与由右心衰竭、所摘性心包炎、严重休克、闭塞性脉关炎、雷诺病等有关。混合性发绀多见于心力衰竭，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内耗氧过多所致。
3、答：发绀指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色，也称为紫绀。发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位出现，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指/
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趾甲床等处。
第五节 意识障碍
一、填空题
1、颅内感染、全身严重感染 2、睁眼反应、运动反应 3、8-13分、<3分
二、简答题
1、答：意识障碍可由感染性和非感染性2类因素产生。感染性因素主要包括颅内感染和全身严重感染。非感染性因素包括各种颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性及缺氧性损害、以水电解质紊乱等。
2、答：按程度由轻到重，意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷5种状态。 3、答：按程度分，可分为轻度、中度和深度三种。轻度昏迷时意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反映，对疼痛刺激尚可出现疼痛表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。中度昏迷时患者对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。深度昏迷时全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。
第六节 呼吸困难
一、选择题
1、E 2、D 3、C 4、D
二、简答题
1、答：肺源性呼吸困难可分为吸气性、呼气性和混合性3种。吸气性呼吸困难表现为：吸气显著费力，严重者可出现三凹症，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难表现为：呼气费力而缓慢，呼吸时间明显延长，伴有呼气期呼鸣音。混合性呼吸困难表现为：吸气期和呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 2、答：左心衰竭性呼吸困难属于混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻。严重者可采取半坐位或端坐体位。肺部听诊可闻及两肺底或全肺出现湿性啰音。
三、综合题 1．答：（1）该患者属于心源性呼吸困难。该类呼吸困难属于混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位减轻。重者需要采取半坐位或端坐体位。肺部听诊可闻及两肺低或全肺出现湿性啰音。
（2）可能的护理诊断有：活动无耐力、气体交换受损、低效性呼吸型态。
第七节 咯血
一、选择题
1、E 2、E 3、E 4、B
二、填空题
3
1、肺炎球菌性肺炎、克雷伯菌肺炎、左心衰竭肺水肿
三、综合题 1、答：（1）500ml以上。
（2）评估要点包括：有无与咯血有关的疾病或诱发因素；判断和鉴别咯血与呕血；
评估咯出血的颜色和形状；估计咯血量；评估咯血对患者功能性健康型态的影响，如有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变；有无并发症，如窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。
（3）可能的护理诊断有：体液不足、恐惧、有感染的危险。
第八节 腹泻
一、选择题
1、B 2、E 3、A 4、D
二、填空题
1、吸收不良性、动力性、渗透性
三、综合题
1、答：（1）该患者属于感染性腹泻。
（2）评估要点包括相关病史和诱因，如有无腹泻相关的疾病、不洁饮食、旅行、
聚餐史等；腹泻的特点，包括次数、粪便量、颜色、性状、气味、使腹泻加重或缓解的因素等；复写对患者功能性健康型态的影响，如脱水、消瘦、皮肤破损等营养代谢型态改变，睡眠与休息型态改变等。
（3）可能的护理诊断有：体液不足、营养失调：低于机体需要量、有皮肤完整性
受损的危险。
第九节 呕血与黑便
一、选择题
1、B 2、E 3、E 4、B
二、填空题
1、5ml、50-70ml、250-300ml
三、简答题
1、答：见下表。 项目 症状 血压 脉搏（次/min）
轻度 皮肤苍白、 头晕、发冷 正常 正常或稍快 中度 眩晕、口干、 尿少 下降 100-110 重度 烦躁、出冷汗、四肢厥冷、 意识模糊、呼吸深快 显著下降 >120 4