loading人工气道患者吸痰的护理研究进展
摘要: 从吸痰时机、吸痰管的选择、吸痰负压、吸痰深度、吸痰的方法湿化的方法等方面对人工气道病人的吸痰护理进行综述，指出目前相关理论及展，阐明了正确吸痰的重要性。 关键词: 人工气道 吸痰 护理
人工气道内吸痰是呼吸道管理中一项非常重要的护理措施之一，也是临床上在抢救危重病人时遇到的最多的一项护理操作。其主要目的就是将气道内的分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，以维持病人的通气功能，在预防肺部并发症中起到重要作用[1]。如吸痰太过频繁可能加重病人的气道黏膜损伤、增加感染和出血的几率、加重低氧血症甚至诱发急性左心衰竭,而吸痰不及时则可能造成呼吸道不通畅、肺泡通气量降低,甚至因痰液堵塞引起窒息及诱发心律失常而危及病人的生命[2]。如何有效而安全地吸痰是临床护理工作中长期关注的热点问题，现就人工气道病人吸痰护理的进展综述如下。
１ 吸痰时机
掌握合适的吸痰时机可明显提高吸痰的有效率。[3]适时吸痰指证包括:病人出现呛咳或憋气,听诊有痰鸣：病人咳嗽或者有呼吸窘迫综合征时；可在病床旁听到胸部有痰鸣音时；呼吸机气管压力升高有警报时；氧分压或血氧饱和度突然降低时。当病人出现以上任何一种情况时，应立即给予吸痰。若清醒病人主动示意吸痰时，护理人员也应及时予以吸痰。[4]适时吸痰能减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激降低呼吸机相关性肺炎的发生率。美国呼吸治疗学会(AARC)2010 年气道吸引指南[5]不推荐常规进行气道内吸痰,建议病人在出现以下指证之一时予以吸痰:①听诊气道内明显的大水泡音和(或)V P 曲线环有锯齿状改变;②在使用压力控制模式时病人潮气量减少或容量控制模式时病人气道峰压增加;③病人气道内有明显分泌物;④病人氧合和(或)动脉血气分析值恶化;⑤病人出现急性呼吸窘迫;⑥病人无有效的自主咳嗽能力;⑦怀疑胃内容物或上呼吸道分泌物的误吸。吸痰对保持病人人工气道通畅、及时清除气道内分泌物及获取痰液标本起到非常重要的作用。[6]研究表明,气道内分泌物在8 h 内会逐渐产生,如果病人8 h 内仍无上述吸痰指证也需要进行1 次气道内吸痰。
２ 吸痰管的选择
吸痰管类型繁多,临床上成人常用的型号有F10,F12,F14,长为48 cm~56 cm,均质地柔软,为了有利于分泌物的吸出,一般导管末端加有侧孔,同时为了避免损伤气道黏膜及穿破气管支气管树,导管末端需光滑。选择合适规格的吸痰管需根据气管插管导管口径不同,选择不同型号的吸痰管,吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2。[7]AARC 建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%。在使用相同气管插管套管规格的情况下选择不同的吸痰管型号,对血流动力学和气体交换产生明显不同的影响[8]。应用吸痰管型号(管径)越小,对潮气量的影响将越小,对气道的黏膜损伤越小,且引起肺萎缩的可能性越小。痰液性状不同可采用不同的吸引管,如对稀簿痰液用较细多孔的吸引管,且多孔结构可减轻对气管黏膜机械刺激和损伤,痰液黏稠者可采用较粗
的吸引管。[9]因此临床护理工作中需根据人工气道内径及痰液的性质不同选择适当型号的吸痰管柔软度应适宜，过软不利于吸痰管的下插，过硬易造成对器官黏膜的损伤；多孔可以保证一次插入吸痰管多方向、多角度吸痰，防止单孔堵塞影响吸痰效果；透明便于观察抽吸出的痰液性状及黏稠度。
3 吸痰负压的选择
负压吸痰的目的是保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的发生,但负压压力过高可能导致支气管痉挛和加重肺不张、低氧血症和创伤的危险,压力过低则不能彻底清除痰液,易引起吸入性肺炎、窒息等并发症,因此吸痰过程中负压的选择尤为关键[10]。国内外对吸痰负压的选择存在差异,AARC2010 年临床实践指南提到,成人适合的负压为20kPa,儿童使用负压10.6 kPa~13.3 kPa,我国卫生部规定成人吸痰负压范围是20.0 kPa~26.7 kPa[11]。[12]对脑外伤气管切开的病人不同痰液黏稠度的吸引负压进行研究,提出Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别为13.3 kPa~16.0kPa、24.0 kPa~26.7 kPa 和33.3 kPa,可有效控制SpO2 下降时间,降低吸痰所致低氧血症及呼吸道黏膜损伤。[13]
为对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人比较较小负压(≤20 kPa)和较大负压(20.0 kPa~26.7 kPa)对病人血流动力学及SpO2的影响,指出2 种吸痰负压对ARDS 机械通气病人血流动力学影响差异度较小(P >0 .0 5 ),均引起SpO2 不同程度的下降(P >0.05),但大负压吸痰后Spo2 恢复至吸痰前水平所需时间较长。在同等情况下采用小负压吸痰较为适宜。因此,目前在吸痰负压的选择上尚无统一的定论,临床工作中应在保证病人痰液充分排出的可能情况下尽量减小吸痰负压。
4 吸痰深度的选择
如何确定吸引管插入深度在临床实际工作中并非易事,根据吸痰导管插入的深度分为浅部吸痰和深部吸痰。浅部吸痰是指吸痰导管插入的深度小于气道套管的长度。而深部吸痰指吸痰导管插入的深度超过了气道套管的终末端直至遇到阻力再上提0.5 cm~1.0 cm[14] 。吸管过深会导致低氧血症,加重黏膜机械性损伤,导致溃疡和出血,而且剧烈刺激会引起病人不适;吸痰过浅则痰液清除不净,加重肺部感染,导致更加频繁的吸痰[15]。[16]吸痰深度不仅与病人身高、性别、气管长度及气管切开套管型号有关,而且与咳嗽反射强弱和意识等有关。对气管切开病人,咳嗽反射强的采用浅部吸痰法,严格掌握吸痰管的插入深度及吸引负压,可有效避免吸痰管接触气管黏膜和气管隆突处,因而没有造成明显的气道黏膜损伤,减少不必要的呼吸道刺激[17]。避免浅部分泌物带至深部、增加感染机会的可能,减少吸引管对病人及气道刺激,导致呛咳并引发机体应激反应[18]。[19]将浅部吸痰与深部吸痰结合起来是否能降低不良反应发生率及呼吸机相关性肺炎发生率。因此目前对于深部吸痰和浅部吸痰还是有所争议,仍有待于更多更大样本临床实证研究,为机械通气病人探寻出较为理想的吸痰深度,既能有效清理气道分泌物及异物,保持气道通畅,改善肺泡通气及换气功能,同时又能避免并发症的发生。 5吸痰方法
气管内吸痰作为一种侵入性操作，如果操作方法不当，则会人为地将痰液推入支气管或肺内，导致肺部感染加重，引起外源性感染[20]研究表明，吸痰管尾端呈螺旋式摆动吸痰法，即吸痰管到达深部后开放负压，将吸痰管呈螺旋式轻轻上提，同时将吸痰管尾段呈螺旋式摆动，使吸痰管前端能更充分接近气管黏膜，能彻底地吸尽痰液，减少了痰液在气管和肺内的潴留，降低了肺部感染发生率。在应用仰面抬颈法打开经鼻气管病人气道后再行吸痰的方法，大大提高了吸痰管插入气道成功率及吸痰有效率、降低了气管切开率、减少了呼吸道黏膜的损伤，同时缩短了病人颅内缺氧的时间，为抢救病人提供了良好的肺通气保证。吸痰包括开放式吸痰（OTSS)与密闭式吸痰（CTSS).OTSS 容易发生痰液喷出现象，污染率高[21]采用CTSS，使医务人员避免接触分泌物及近距离飞沫感染，降低病房空气菌落计数，有利于控制医院感染的发生。也有用灭菌液体石腊润滑吸痰管前端26-30cm，[22]使吸痰管在气管套管内易于旋转和提插，减少了吸痰管对气管黏膜的摩擦。液体石腊对痰痂有软化润滑作用。使痰痂易于从黏膜上剥离下来，使用后气管套管内壁和气管黏膜上形成痰痂。[23]采用2步吸痰法，即第一步带负压插管，将气管套管内的痰液吸尽，第二步更换吸痰管后，按常规吸痰法吸尽，气管深度的痰液，避免了将吸痰馆一插到底而将气管套管内的痰液带入下呼吸道增加肺部感染的机会。体位引流合并胸部叩击、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法.[24]痰液多时，吸痰不易一次吸净，吸痰与吸氧宜交替进行，单次吸痰时间一般不超过15s，反复吸痰不超过3次，2次吸痰间给予氧气吸入，吸氧时间不少于1min。吸痰时吸痰管轻轻左右转动或上下移动，边旋边退出，以充分吸净黏附在气管壁上的分泌物。吸痰标准是吸痰后痰液量少变稀薄，呼吸顺畅，听诊双肺痰鸣音消失。吸痰过程中应密切观察痰液的颜色，性质，量以及心率心律血压Sp02.
6 湿化方法的选择
建立人工气道后吸入的气体失去了鼻腔和上呼吸道的温度和湿润的生理功能,加上长期机械通气,吸入较多干燥气体,导致气道黏膜干燥,黏液纤毛系统受损,分泌物黏稠、结痂不易咳出,易继发细菌感染,因此有效的气体湿化在临床工作中尤为重要。人工气道建立后，呼吸道生理性的加温湿化功能丧失，加上机械通气时，呼吸道大量失水。如果湿化不足，易导致呼吸道分泌物干结，从而引发气道阻塞或肺不张及肺部感染。痰液黏稠时可间断雾化吸入，也可定时向气道内注入少量无菌蒸馏水，一般成人每次２ｍＬ～３ｍＬ，注意在吸气时注入。观察证明使用生理盐水不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管水肿、痉挛、气道阻塞和感染。美国呼吸治疗学会（ＡＡＲＣ）推荐不应在吸痰前常规应用生理盐美国呼吸治疗学会（ＡＡＲＣ）推荐不应在吸痰前常规应用生理盐水，因此，指出人工气道内吸痰前滴注生理盐水不作为常规操作．0.45％氯化钠吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[25]人工气道最佳湿化方法的探讨依然主要集中在加热加湿器和人工鼻的利弊分析[26]。[27]研究表明,人工鼻降低了痰培养阳性率、氧气导管脱出率及痰痂堵管率。人工鼻可使气道内温度基本保持在29 ℃~32℃的较高范围,补偿了机体内热和水的丧失。[28]对243 例机械通气超过48 h 的ICU 病人比较加热加湿器和人工鼻2 种湿化方式,发现二者在预防呼吸机相关性肺炎上不存在统计学差异,但人工鼻的优势在于能够减少大约43% 的费用,且无需护士处理冷凝水和呼吸机管道,从而减轻护士工作量,以及防止冷凝水漏进湿化器导致触电。而从经济效益角度考虑,人工鼻能够减少住院费用和护士的工作量,因此值得被
推荐使用。根据众多研究结果提示,人工鼻是目前气体湿化的最优方法。[29]经临床实践证实，先湿化气道再吸痰，符合无菌操作程序，降低了肺部感染的发生率，减少了气管黏膜的损伤，同时也减少了吸痰的次数，缩短了吸痰的低氧血症特低的时间，提高了工作效率。 有效的气道湿化和正确的吸痰操作是挽救患者生命、保证患者安全、防止并发症的发生的重要护理措施。目前，人工去到循证护理越来越得到重视，为更有效地维持患者生命体征.降低为VAP发生率等方面提供较强的循证护理依据，为临床护理操作提供更安全、科学的是实践指南。
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