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轻型卒中或症状快速改善卒中 妊娠
痫性发作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近3月内有心肌梗死史
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表 3 同；INR：国际标准化比值；AP TT：活化 部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
表3 3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓适应症、禁忌症及相对禁忌症
适应症 1.缺血性卒中导致的神经系统功能缺损症状 2.症状出现＜3-4.5h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌症 同表2
相对禁忌症（在表2基础上另行补充） 1. 年>龄80岁
2. 严重卒中（NIHSS评分>25分） 3. 口服抗凝药物（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率
4.3.2剂量与给药方法：rt-PA0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在 最初1min 内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表 5)。
4.4 尿激酶的使用方法
4.4.1 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4 适应症
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损 2.症状出现<6h
3.年龄18-80岁 4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者家属签署知情同意书 禁忌症 同表2
4.4.2给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200 ml，持续静脉 滴注 30 min，用药期间应如表 5 严密监护患者。
4.5 静脉溶栓的监护及处理
表5 静脉溶栓的监护及处理
1.患者进入重症监护病房或卒中单元进行监护
2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内每15min进行一次血压测量和神经功能评估，然后30min一次，持续6小时，以后每小时一次直至治疗后24小时
3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查
4.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6.溶栓24小时后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
5.以下为特殊情况下静脉溶栓的参考意见
5.1、儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA 的效果和风险尚不明确 (Ⅱb 级推荐，B级证据）。
5.2 轻型卒中
5.2.1对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用 rt-PA 可能获益，故不应排除这些患者(Ⅰ级推荐，A级证据）。
5.2.2 对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用 rt-PA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究 来确定风险收益比 (Ⅱb级推荐，C级证据）。
5.2.3妊娠和产后卒中
5.2.3.1 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑
静脉使用 rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
5.2.3.2产后早期（分娩后 <14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确(Ⅱb 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 (Ⅰ级推荐，C 级证据）。
5.2.4、月经期卒中
5.2.4．1月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ⅱa级推荐，C级证据）。
5.4.2.2对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用 rt-PA收益大于严重出血的风险(Ⅱb 级推荐，C级证据）。
5.4.2.3若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ⅱa级推荐，C级证据）。
5.4.2.4对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 ( Ⅰ级推荐，C 级证据）。
5.2.5 伴急性心肌梗死或近期 (3月内）有心肌梗死病史的卒中
5.2.5.1对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架(Ⅱa级推荐，C级证据）。
5.2.5.2 对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的(Ⅱa级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb级推荐，C级证据）。
5.2.6伴心包炎的卒中
5.2.6.1对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 （Ⅱb 级推荐，C 级证据）
5．2.6.2对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益尚不明确 (Ⅱb 级推荐，C级证据）。
5.2.7左室血栓的卒中
5.2.7.1对伴左心室／左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 (Ⅱb 级推荐，C级证据）。
5.2.7.2对伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，若静脉使用 rt-PA
治疗卒中获益尚不明确(Ⅱb级推荐，C级证据）。
5.2.8心内膜炎的卒中
心内膜炎引起的卒中，静脉使用 rt-PA 会增加颅内出血风险，因此不推荐使用 (Ⅲ级推荐，C 级证据）。
5.2.9、伴心内占位的卒中
伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能是合理的 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
5.2.10、伴颅内微出血的卒中
伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合理的(Ⅱa 级推荐，B级证据）。
5.2.11、伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中
5.2.11.1体内存在小或者中等程度大小 (<10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 是合理的，可以推荐使用 (Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
5.2.11.2体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
5.2.11.3体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
5.2.11.4伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用 rt-PA 治疗卒中(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
5.2.12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中
5.2.12．1伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中 可能获益 ( Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
5.2.12．2伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 可能是有害 ( Ⅲ级推荐，C 级证据）。
5.2.12．3患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中安全性和有效性尚不确定(Ⅱb 级推荐，C 级证据）；若患者预期寿命大于 6 个月，且无如疑血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的清况，静脉使用 rt-PA 可能会获益。
5.2.13、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中
5.2.13．1若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用 rt-PA，且可能是有害的(Ⅲ级推荐，C级证据）。
5.2.13．2若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 ( Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
5.2.13．3若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
5.2.14正在服用抗血小板药物的卒中
5.2.14．1 除非是临床试验，不推荐同时使用静脉 rt-PA 溶栓和静 脉注射抑制糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物 (Ⅲ级推荐，B 级证据）。
5.2.14．2正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(Ⅰ级推荐，A级证据）。
5.2.14．3正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 ( Ⅰ级推荐，B级证据)
6.参考文献
6.1《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》（2016年版） 6.2《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2014年版）