loading本工作许可证编号
带气、动火作业许可证
如需救援及紧急服务请通知5528877
当有关工作进行中，这许可证及有关的风险评估报告必须展示于该带气、动火作业场所之显眼处。
带气、动火作业申请表 申请单位（部门）： 申请地点： 带气、动火方式： 执行人姓名： 1． 2． 带气、动火方案： 带气、动火作业之危险 (风险评估)： 资质证编号： 申请开始日期及时间： 完成日期及时间： 带气、动火负责人： 负责人电话： 现场监护人： 现场监护人电话： 已执行以下适用的安全技术措施： 紧急程序已解释给予所有参与此工作的人士？ 已通知安全技术部？ 已通知受影响的部门、客户？ 已测试通讯及求救器具？ 可导致危险发生的机器已有效地关掉？ 需动火的设备是否已采取有效地隔离？ 需动火的设备是否已经清洗置换？不存在可燃的气体、液体和尘粒等？ 已提供了足够的个人劳动保护用品？ 现场配备足够的消防器材？ 易燃品离动火现场10米以上？ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 切割、焊接设备经检验及状态良好？ 10米范围内地板与墙壁的开口已盖住或采取措施防止火花飞落？ 是□ 否□ 不适用□ 是□ 否□ 不适用□ 其他安全预防措施： 。 是否需要气体测试？ 空气监测 测试 氧气 易燃气体 其它 测试仪器： 可接受浓度 19.5 - 22.5% 低过20% LEL 测试人姓名： 是□ 否□ 不适用□ 测试日期及时间 此密闭空间的空气情况属 □ 安全 □ 不安全。 我已经完全明白带气、动火作业许可证的要求，并确保所有适用的安全措施都已100%符合。 带气、动火执行人签署： 年 月 日 带气、动火负责人签署： 年 月 日 签发： 我已收到及核实作业方的风险评估及相关的安全措施。工作人员可进行带气、动火作业的时限从 ___________________________ 至 ___________________________。在实施带气、动火作业时尚须注意的其它安全措施及特殊情况： 。 申请作业部门： 输配管理部： 年 月 日 年 月 日 安全技术部： 年 月 日 输配管理部分管领导： （三级带气作业） 常务副总经理： 总经理： （二级带气作业） （一级带气作业） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签收：(由带气、动火负责人)： 我和∕或我的属下同事在开展上述带气、动火作业时，必定会遵守这许可证内所述的安全措施及规定。 签收人： 日期∕时间：
现场执行情况记录 (由带气、动火监护人)： □ 实际停气时间： 至 。 □ 实际带气、动火时间： 至 。 □ 换班或暂停记录： 。 □ 实际恢复供气时间： 至 。 □ 撤离记录： 。 □ 其它记录： 。 监护人： 日期∕时间： 注销∕更新： □ 该带气、动火作业已安全完成。 □ 该许可证已因工作调整被取消，工作地点及附近范围已经检查，并无火警危险。 □ 该许可证因安全状况恶化已被取消，以上提及的动火作业地点已不再安全。 □ 此工序在指定时间内未能完成，会安排发出新的工作许可证。 带气、 动火负责人： 监护人： 注销人： 日期／时间： 日期／时间： 日期／时间：