loading医疗保障制度等）。
4. 十二格表主要内容的编号
孕产妇死亡往往是由多方面因素造成的，这就要求省级评审在明确死因的基础上，根据十二格表的内容找出最主要的3个因素，依主次顺序将所对应问题的编号填入死亡报告卡。
01 个人、家庭、居民团体的知识技能问题 02 个人、家庭的态度问题 03 个人、家庭的资源问题
04 村级医疗保健人员的知识技能问题 05 村级医疗保健人员的态度问题 06 村级医疗保健的资源问题
07 乡级（街道）医疗保健人员的知识技能问题 08 乡级（街道）医疗保健人员的态度问题 09 乡级（街道）医疗保健机构的资源问题 10 乡级（街道）医疗保健机构的管理问题 11 区县级医疗保健人员的知识技能问题 12 区县级医疗保健人员的态度问题 13 区县级医疗保健机构的资源问题 14 区县级医疗保健机构的管理问题
15 省（地市）级医疗保健人员的知识技能问题 16 省（地市）级医疗保健人员的态度问题 17 省（地市）级医疗保健机构的资源问题 18 省（地市）级医疗保健机构的管理问题 19 社会其他各相关部门的知识技能问题 20社会其他各相关部门的态度问题 21社会其他各相关部门的资源问题 22 其他问题 （三）评审结论
根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免，或创造条件可避免的结
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论并归纳总结其原因。
（四）建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
八、孕产妇死亡评审总结报告
第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述
包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。
第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题
包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议
干预措施不能太笼统、简单。要符合当地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。
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