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工 作 经 历 起止年月 单 位 及 职 务 证 明 人
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当选人民代表大会、政治协商会议、中国共产党 及民主党派、群众团体代表大会代表、委员等情况 何 年 何 月 会 议 名 称 身份及职务 — — 10
姓 名 籍 贯 配 家 庭 主 偶 学 历 专业技术职务 出生日期 参加工作时 间 工资情况 民族 政治面貌 毕业院校及专业 工作单位及职务 要 关 系 姓 名 成 员 情 其他 况 成员 国 内 外 主 要 社 会 关 系 情 况 出生日期 政治面貌 工作单位及职务 — 11 —
其他需要说明的情况 填表人签名或盖章 年 月 日 审查机关盖章 年 月 日 — — 12