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临床实践指南制订方法 ——证据向推荐意见转化
靳英辉1，韩斐2，王明辉3，王云云1，黄笛1，田国祥4，王行环1
【摘 要】【摘要】决策的制订过程应清晰而透明，以确保所有的重要因素得到考虑。证据仅是推荐意见制定的决定因素之一，除此之外干预风险、经济成本、卫生服务水平或能力、患者意愿等均是考虑因素。目前尚无一致的方法学，但众多手册提供了可参考的工具，指南制订者可以根据特定指南的实际情况，有选择性的参考引用。
【期刊名称】中国循证心血管医学杂志 【年(卷),期】2018(010)009 【总页数】8
【关键词】【关键词】 指南，证据向推荐意见转化 · 循证研究与临床转化·方法学 ·
基金项目：国家重点研发计划专项基金(2016YFC0106300);湖北省卫生和计划生育委员会联合基金项目(WJ2018H0009);国家卫生计生委委托课题(医管办函[2018]9号)
共同通讯作者：田国祥,E-mail:tian-gx@126.com;王行环,E-mail:wangxinghuan1965@163.com
严谨、科学及尽力减少制作过程中的偏倚是保证临床实践指南效度的根本[1]。证据的合成与评价、证据向推荐意见的转化是指南方法学中重要的两个方面。证据检索、合成、评价后可采用证据总结表或证据概要表的形式呈现，常包含研究数目、患者数量、临床结局、证据质量、证据分级结果等内容，这些信息为推荐意见的制定提供了证据基础，但是仅有这些信息是不够的，推荐意见的
制订过程中还需考虑多个其他因素，如干预的风险、干预的可推广性、患者偏好等，这些因素对推荐意见的制订存在不同程度的影响，有时甚至可以起到决定性作用。本文总结陈述指南制定手册中证据向推荐意见转化方法学，为指南制定者提供参考。
1 证据与推荐强度的关系
团队前期研究显示证据的分级标准、证据与推荐意见的关系等概念和内涵在持续不断地完善。主要表现在以下几个方面：证据分级标准从单一因素考虑（试验设计）到多因素（研究质量、结果一致性等）综合评定；最高证据的定义标准从单个RCT到多个RCT的Meta分析；证据的来源愈发广泛，逐步纳入系统评价、动物研究和体外研究及中医文献等；证据分类从单一走向多样化（治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析等）；证据与推荐意见的关系从最初的相互独立、绝对对应（高质量证据推荐强度也高），发展成相互影响又相互制约的关系（高质量证据推荐强度不一定高）[2]。需特别强调以往证据质量等级与推荐强度等级一一对应，如高质量证据意味着强推荐，即研究者在制定推荐级别时只考虑证据质量这一因素。但随后越来越多的学者认识到此方法存在弊端，推荐意见的制订不能单一地依赖证据质量。高质量证据未必给予强推荐，同样，弱推荐也可能基于较高质量的证据。美国耳鼻喉及头颈外科学会（AAO-HNS）[3]、美国感染病学会（IDSA）[4]给出了根据有利结果和不利结果间的关系及证据等级综合判断形成不同等级推荐强度的分析方法（表1）。GRADE工作组提出在5种情况下可产生低或极低证据形成强推荐的情况，包括：①在危及生命的情况下低质量证据显示有利（有害的相关证据质量可以是低或高）；②当低质量证据显示有利，而高质量证据显示有害或成本非常高；③
当低质量证据显示两项干预效果相当，但高质量证据显示其中一项干预措施的害处更大；④当高质量证据显示两项干预效果相当，但低质量证据显示其中一项干预措施的害处更大；⑤当高质量证据显示有微弱效果，但低或极低质量证据显示有重大不良反应的可能[5,6]。
2 证据向推荐意见转化需要考虑的因素
证据向推荐意见转化过程中没有绝对标准和一致的做法。需要对证据进行充分解读，证据本身不能产生也不能替代推荐意见[7]。WHO[7]指南制定手册对证据向推荐意见转化过程中需要考虑的因素进行了定义（表2）。
2.1 证据本身 证据是指有效性证据，它是推荐意见制订的基础，完整高效的呈现证据需要指南制订者预先制定证据呈现方式，各个指南手册也提供一些实例或工具供指南制订者参考。有效性证据总结表（Evidence table）的呈现常以PICO为单位，如苏格兰院校指南协作网（SIGN）[8]指南制订手册证据总结表（表3），欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）[9]对不同研究设计的证据总结表分别设计，如干预性研究的证据总结表，诊断性研究的证据总结表，但基本内容比较相似，一般包括PICO问题、参考文献、试验设计、重要结局、研究结论。这里需强调证据的呈现需体现证据的多元性和等级性，多元性即应尽可能查找与PICO问题有关的有效性、安全性、可接受性、可行性的所有证据，安全性的证据可查找观察性研究、真实世界研究、或登录药监局、食品药品监督管理局等相关网站查找。等级性需要注意按照证据金字塔尽可能查找相关文献的系统评价及Meta分析。澳大利亚肾脏健康学会（KHA-CARI）[10]、美国遗传咨询学会（NSGC）[11]、美国职业与环境医学（ACOEM）[12]、英国皮肤科医生协会（BAD）[13]、SIGN[8]、血管外科学会（SVS）[14]、