loading护理病例讨论记录
时 间：2015-7-31 15:00
地 点：2号楼2楼示教室
主持人 ：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）
√危重病例 □重大手术病例 □死亡病例 □ 病例类型： □疑难病例 □
√回顾性讨论 讨论形式： □现有病例讨论 □
√全院讨论 讨论范围： □本科讨论 □大科讨论 □
参加人员：
N4级：大外科副科护士长单荣芳 肝胆外科护士长施海燕
N3级：大外科副科护士长顾海燕 内分泌科护士长赵丽华 胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员
内容记录：
一、 本次病例讨论目的
刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）: 顾相 1. 简要病史：
（1） 一般资料:床号:监2床 患者姓名：XXX 性别：男 年龄：82岁 住院号：201437328 （2） 入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3） 简要病例汇报 ：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动
时易发，休息后可缓解。入院前3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90次/分、BP：126/70mmHg、 R:32次/分、 SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21办理出院手续
2. 既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行PCI术，前降支植入支架2 枚
3. 辅助检查：1）腹部CT平扫:空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围渗出。小肠肠管内可见液平，部
分肠积气扩张
2）血化验: 粪便隐血：阳性（+）
（11-1） 白细胞:21.2×10^9 /L↑ （3.5-10）×10^9 /L 中性粒细胞:93.4% ↑(45%-75%)、BNP：17317pg/ml ↑(0-526)、血糖（空腹）:11.95mmol/L ↑ (3.9-6.1)、
（11-3） 白细胞:13.3 ×10^9 /L （3.5-10）×10^9 /L 中性粒细胞:91.5% ↑
(45%-75%)
（11-6） BNP:14282 pg/ml↑ (0-526) 降钙素原：5.91mmol/l↑ (0-0.05)
（11-8） 白细胞：9.2×10^9 /L （3.5-10）×10^9 /L （11-12） BNP:7870 pg/ml↑ (0-526)
4. 入院后主要医嘱：经利尿、扩血管、镇静治疗后，心衰症状逐渐缓解，但出现了肠系膜血管栓
塞的表现，医嘱予以禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，奥曲肽抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情平稳。 三、需讨论的问题：
主持人葛赟护士长(N3)：我们这次着重需要讨论的问题有： 1、肠系膜血管栓塞合并心衰液体管理？
2、未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？
3、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？
4、该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？
5、针对该病人，我们如何做好肠外营养？ 四、讨论记录：
讨论问题一：肠系膜血管栓塞合并心衰如何进行液体管理？
顾相护士(N1)：心衰患者液体管理的原则：控制每日补液总量不超过1500ml、速度30d/min。患者入院当时出现肺水肿，我们当天负平衡1500ml左右，后患者出现肠系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血运性肠梗阻，发生部分肠坏死，有效循环血量减少，应适当放宽液体总量、补液速度。刚开始我们在病人液体总量、滴速方面是有顾虑的，通过学习、循证，与医生讨论后给予病人每天正平衡300-500ml，滴速30-40滴/分为宜。这个病人前三天出入基本保持平衡，后面基本每天正平衡500ml左右。
讨论问题二: 未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？
姚娟护士(N1):患者未行腹部CT检查前，有持续性腹痛存在，我们主要考虑以下疾病： 1、急性心肌梗死：
2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛减轻或缓解； 3、主动脉夹层：难以忍受的剧痛，呈撕裂样、刀割样
4、急性重症胰腺炎：上腹部持续性钝痛，刀割样绞痛，阵发性加剧，向腰背部放射
5、化脓性胆管炎：右上腹胀痛或绞痛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；
6、肠系膜血管血栓形成或栓塞。
2、3、4、5 以上四种疾病的疼痛特点和伴随症状，与病人病史不符，该患者高龄，陈旧性心梗，有房颤病史，入院后有TNI动态升高、持续腹痛存在，有急性心梗不典型表现的可能，急性心梗不典型表现有：上腹部、背部不适，可无胸痛、恶心呕吐等全身症状，可以急性心衰、休克等为首发症状，该病人入院时存在心衰症状，经过规范治疗后，胸闷气短症状缓解，BNP逐渐下降，但腹痛未缓解，由上腹痛发展至全腹痛，出现呕血黑便，因此，心梗不典型表现概率减小，医嘱行CT检查后，考虑肠系膜血管栓塞可能。
讨论问题三：该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？
黄赛男护士(N1)：该病人外出检查时存在：急性左心衰 、恶性心律失常、猝死 、急性胃肠出血、休克风险。
作为陪检护士，外出检查时，应做到：
陪检前：核对患者身份，评估病情：该患者Hr:80次/分、Bp:130/92mmHg、R:20次/分、氧饱和度：98%。主诉无胸闷、气短，感腹部疼痛、压痛、反跳痛。
人员准备：一名医生、一名工作3年以上的护士（具有在CCU单独值班能力）
设备和物品：一备：有足够储备电的心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气、急救盒、氧气、直接以病床转运并保证性能完好。二留：保证一条静脉通路通畅。三查：检查前再次评估病情、适合外出检查。四定：固定好氧气管及静脉通路管道。其他：携带检查预约单。
沟通与合作：1、与病人家属沟通：告知外出检查的必要性和风险、签署外出检查风险谈话记录。2、与CT室联系，做到病人一到就能检查。3、联系电梯
陪检中：护士站在病人床头，观察病人生命体征等情况，询问主诉、观察腹痛有无加剧。妥善固定氧气筒、氧气和输液管道，控制液体滴速，注意安全措施、规范使用床栏。同时注意保暖,到达CT室进行交接、妥善搬运。检查时，通过透明窗观察患者生命体征情况。
陪检后：返回科室、继续予以心电监护、吸氧。保证治疗的连续性。完成物品处置、急救物品处理完好处于备用状态。在整个检查过程中，该病人未发生病情变化。
讨论问题四、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？
陆海平护士(N2)：患者系冠脉支架术后，有房颤史，使用抗凝、抗血小板聚集药物，出现消化道出血，医嘱予以停用抗凝、抗血小板聚集药物。停用这些药物最大的风险就是会出现冠脉支架内血栓形成或脑梗塞，因为患者既往有冠脉支架植入及房颤史。因此这时候我们应注意观察心律、心率、血压的变化，观察胸痛症状、心电图的表现，心肌酶谱的有无动态升高，判断是否发生冠脉支架内血栓形成，予患者低盐低脂软食、指导患者卧床休息、在床上进行适当主动运动。判断患者是否出现脑梗塞，要观察患者的神志、瞳孔、肢体活动度、有无语言障碍及吞咽情况，复查CT、MRI。后因CT示肠系膜血管栓塞，医嘱又加用氯吡格雷，患者本身有黑便，使用抗血小板聚集药物时主要观察有无出血加重，观察生命体征、面色、是否出现腹痛加剧、恶心以及肠蠕动加快等出血的前期症状，观察大小便颜色、量，及是否出现周围循环衰竭、避免出血性休克，同时监测：血常规、出凝血时间。
葛赟护士长(N3)：在这个病人的病程中，抗凝和出血是一直存在的矛盾，重点在于如何权衡，我们也找了相应的资料。 陆海平护士(N2)： 1、抗凝抗血小板治疗
抗凝：消化道出血后暂停使用 （肝素、华法林）
抗血小板 （阿司匹林、氯吡格雷）无活动出血---不需停，活动性出血---停阿司匹林，继续氯吡格雷 ，1-2周内恢复阿司匹林，出血危及生命---全停。 1-2天内恢复氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林。 讨论问题五、针对该病人，我们如何做好肠外营养?
黄赛男(N1)：肠外营养液的配置：严格遵循无菌操作原则：三升袋配置者穿无菌隔离衣，戴无菌手套，铺治疗盘；肠外营养液配置顺序：1、10%氯化钠、10%氯化钾等注射液加入同一瓶葡萄糖注射液 2、先将配置好的葡萄糖注射液加入三升袋中；3、再将氨基酸注射液加入三升袋中；4、最后脂肪乳加入三升袋中；5、轻摇袋子或二次翻转混匀内容物；6、排气。输注途径的选择：中心静脉输注（锁骨下静脉）输注速度：三升袋总量1980ml，按医嘱要求80ml/h持续泵入 。该患者在整个肠外营养的过程中未出现酮症酸中毒、电解质紊乱等并发症。
葛赟护士长：肠外营养我们接触得比较少，针对该病人，我们是这么做的，虽然在这个病人肠外营养实施过程中没有出现严重并发症，但我们在回顾性的病例讨论过程中，发现确实有很多做得不到