loading23、手术与程序
这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。
记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示）
23、1手术中染色
这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。
靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告，也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml 0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中）。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。
亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。
荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml 5%荧光素用5~10ml脑脊液混合）
荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。 23、2手术室装备
手术显微镜：
对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况： 1、 经蝶手术
2、 从病人左侧行颈前部解剖
3、 或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时 头部固定：
所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。 23、3手术止血
方法有：1、热凝固术： A、 电凝：单极、双极
B、 热装置——可任意使用AccuTemp?眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在
ICU行脑室引流术时使用）
C、 激光：特别钕：钇－铝－石榴石（Nd:YAG）激光 2、机械的 A、 骨蜡，由Sir Victor Horsely首先介绍使用，可抑制骨形成 B、 结扎：通常在神经外科很少使用 C、 银夹 3、化学止血
文献对于化学止血的报道很多，一些要点： 1、 明胶海棉（Gelfoam?）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起
它膨胀，止血，可被吸收。
2、 氧化纤维素(Oxycel?)和再生氧纤维素(Surgicel?)：可吸收性材料,与血起反应形
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成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel?比Surgicel?更影响上皮形成。
3、 微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝
时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。 4、 凝血酶（Thrombostat?）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破
坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。 23、4开颅术
开颅术前术后管理
风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。 一般信息：
1、 术后出血： A、 术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33%
硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。 B、 血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内
出血。 2、 脑瘤的开颅术 A、 麻醉意外：0.2% B、 第1个24小时内神经症状加重者约为10％ C、 伤口感染：2% 术前医嘱：
1、肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。
术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。
2、 如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，
给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg） 3、 术中预防性应用抗生素（非强制性）
4、 推荐：充气压力靴，或膝高度TED?长筒袜。
术后医嘱：
准则（适当因人而异）
1、 先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话） 2、 VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测
一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。 3、 活动：卧床休息和床头抬高20~30o。 4、 去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED?长筒袜替换，或使用充
气压力靴。 5、 I&O每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次） 6、 清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用） 7、 饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。 8、 NS+20 mEq KCl/L每小时90ml 9、 O2：经鼻2L/m 10、 药物： A、 地塞米松（Decadron?）：如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果
患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量 B、 H2受体阻滞剂：雷尼替丁50mg静点q8h C、 苯妥英 0.1 IV q8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度2－3个月，
动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用6－12个月，可能更合理。
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D、 硝普盐（NTP）(Nipride?)：保持收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg，
（用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致） E、 可待因：头痛时30—60mg，每3—4小时肌注一次 F、 acetominophen(Tylenol?)650mg口服/肛入，体温＞38℃时，每4小时给
一次药。 G、 如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V 0.5—1g静点，每6人一次，
使用一天后停用） 11、 实验室 A、 全血细胞计数：在IＣU达到稳定和以后每天一次 B、 肾功：在ICU达到稳定和以后每12小时一次 C、 动脉血气分析：在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消
（应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析） 12、 如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温＞38.5℃、突然收缩压升高、收缩压
＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即通知医师 术后并发症：
当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和治疗。
可能的病因： 1、 血肿： A、 脑内出血 B、 硬膜外血肿：在手术区或远隔部位 C、 硬膜下血肿 2、 脑梗塞 A、 动脉性 B、 静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围 3、 术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。 4、 急性脑积水 5、 颅内积气 A、 张力性颅内积气 B、 单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏睡，
意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内，通常在1—3天后，气体吸收，症状改善。 6、 水肿：用类固醇后可改善 A、 脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的，
但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血）必须被排除 B、 颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永
久性功能障碍 7、 持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:与病人术后开始时好转随后又恶
化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动），如纳洛酮、flumazenil（见120页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。 8、 血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。 治疗：
1、 如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管 2、 CT扫描：排除出血或脑积水 3、 抗癫痫药：
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A、 监测抗癫痫药血药浓度。 B、 应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果 23、4后颅凹开颅术
指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下旁正中（603页）和枕下后正中入路（607页）。 技术
体位：报道了很多体位，包括：
1、坐位
2、侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位） 3、半坐位
4、一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平 5、俯卧位
6、Concorde 体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜
坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特殊情况），但一些专家感到坐位的危险被夸大了。
优点：
1、 利于血液和脑脊液流出术野
2、 利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压 3、 胸部不受压，利于换气
4、 病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位
缺点：
1、 可能气体栓塞 2、 术者手易疲劳
3、 中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓 AE）。如：锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成
4、 术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发生率。
5、 术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例1.3%
6、 臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹部交叉
7、 颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy），颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响 8、 坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张）
9、 颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险
10、 麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合适的位置 11、 由于动脉压低使脑血流减少
气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任何手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。
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头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生率：检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率≈7～2.5%。
有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静脉压管。 诊断和治疗：
发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO2 下降。心前多普勒的机器声也可提示气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表23-1中的措施。
表23-1，气栓的治疗
A、 发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡
抹骨缘 B、 尽可能降低病人的头（30°或水平面下） C、 压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧） D、 使病人左侧卧位（空气积于右心房） E、 经中心静脉压导管从右心房抽吸空气 F、 给病人吸入纯氧
G、 不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓） H、 使用升压和扩容药维持血压
I、 PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。
枕下旁正中开颅术 指征：
1、CPA区附近病变
CPA区肿瘤包括 a、 b、
听神经鞘瘤 CPA脑膜瘤
2、微血管减压 a、
三叉N痛
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