loading西医综合考研：肺结核
考纲要求
肺结核的病因、发病机制，结核菌感染和肺结核的发生与发展(包括临床类型)、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、预防原则、预防措施和治疗。 一、概述
定义：结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。 二、病因和发病机制 (一)病因
1.结核病的病菌为：结核分枝杆菌【分型：人型、牛型、鼠型(人不会感染鼠型)】。 (1882年德国微生物学家罗伯特?科赫研究发现，为细长、稍弯的杆菌，长2-7μm，宽0.3-0.5μm，无荚膜、鞭毛、芽孢。)
结核菌特点：多形性、生长缓慢、抗酸染色阳性、对湿热的敏感性、菌体结构复杂。 2.结核病的传播： ⑴传染源：排菌病人
⑵传播途径：呼吸道传播 咳嗽 含菌微滴核 (最重要)
消化道 吐痰 含菌尘土 其他
⑶易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者。
⑷影响传播的因素：结核分枝杆菌排出量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度、通风情况、接触的密切程度、时间长短及个体免疫力。 (二)发病机制
结核分枝杆菌(TB)致病物质： 1.脂质 ⑴糖脂
①索状因子：破坏线粒体膜，抑制白细胞游走，诱发结核结节形成。 ②蜡质D：引起强烈迟发型超敏反应，诱发结核结节形成。
⑵磷脂：刺激单核细胞增生，使巨噬细胞转化为类上皮细胞，引起干酪样坏死。 ⑶硫酸脑苷脂：抑制巨噬细胞的吞噬体与溶酶体融合，使细菌在细胞体内长期存活。 2.脂阿拉伯甘露聚糖：促进巨噬细胞分泌TNF-α—机体发热、消瘦、组织坏死、IL10—抑制细胞免疫反应。
3.热休克蛋白：高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应。
4.结核菌素蛋白：具抗原性，与蜡质D结合可引起机体超敏反应。
当TB首次侵入人体开始繁殖的同时，人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖，原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶。肿大的肺门淋巴结逐渐缩小，纤维化或钙化，播散到全身各器官的TB菌大部分消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但有少量TB菌没有被消灭，处于休眠期成为潜在病灶，当机体免疫功能下降时，重新繁殖，发生TB病。 结核病的发生与发展
人感染结核杆菌后是否会发病?
主要取决于入侵结核菌的数量、毒力，机体免疫力和变态反应高低。 (一)原发感染
当人体首次吸入含TB菌的微滴，TB的类脂质等成分，能抵抗溶酶体酶的破坏作用，在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，引起肺组织局部的炎症病变，称原发灶。原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结的肿大。原发病灶和肿大的肺
门淋巴结称原发综合征或原发性结核。原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官，发生结核病。
(二)结核病免疫和迟发性变态反应 1.结核病免疫
主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞和吞噬细胞作用增强。 2.Ⅳ型(迟发型)变态反应 变态反应的人可引起：
强烈病灶反应—渗出、干酪样坏死;全身反应—TB中毒症状;其他表现
Koch现象(机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象) 初感染 10-14D
结核菌大量繁殖 淋巴、血液循环 初次感染，对TB菌无免疫力 再感染 2-3D(具有免疫力) (三)继发性结核
受过TB菌感染的成年人 具有免疫力、变态反应
病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) 关于继发性结核，有两种观点：
1. 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。
2. 另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。
继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。 病理改变
结核病的基本病理变化是：炎性渗出、增生和干酪样坏死。
结核病的基本病程理过程特点：破坏与修复同时进行，渗出、增生、干酪样坏死多同时存在，互相转化。
这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。 (一)以渗出为主的病变(白细胞浸润、组织充血、水肿)
1.条件：结核病变早期或机体免疫力低下，细菌量多，毒力强或变态反应强时。 2.部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜等。 3.病变：浆液性或浆液纤维素性渗出。
4.转归：完全溶解吸收或转变为坏死或增生性病变。
(二)以增生为主的病变(发生在菌量较少，人体细胞免疫占优势的情况下) 1.条件：细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时。 2.病变：结核结节形成(结核性肉芽肿)—具有诊断价值。 (三)以坏死为主的病变(干酪样坏死)
1.条件：细菌多、毒力强;机体抵抗力低下或变态反应强。
2.病变：干酪样坏死。肉眼：淡黄、均匀细腻，状似奶酪;镜下：红染、无结构，坏死彻底。
3.坏死物含大量结核杆菌，液化后排出造成细菌播散。 五、临床表现 (一)症状
1.起病缓慢(轻者可无症状)。
2.结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经。 3.呼吸道症状：咳嗽、咯痰、咯血(1/2~1/3)、胸痛，重者可出现呼吸困难。 注：关于咯血 (一)咯血原因：
1. 炎性病灶毛细血管扩张;
2. 小血管损伤或来自空洞内的血管瘤破裂;
3. 硬结钙化机械损伤血管; 4. 结核性支气管扩张;
(二)大咯血引起两种严重后果：
1.失血性休克(短时间失血——血容量急剧下降)
2.窒息(血块阻塞大气道)：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀。 咯血
1. 较轻肺内病变—毛细血管使其通透性升高—局部可有RBC渗入肺泡腔，并与痰液相混—常随咯痰而咯出—痰中带血。
2. 病变进展，肺组织坏死—血管壁也同时被侵蚀—而发生肺出血，病人成口咯血;小量100ml，中量100~300ml/日，大量300ml/日。
3. 有的病人在空洞发展过程中—空洞壁上的血管形成动脉瘤(Rasmussn氏动脉瘤)，病变侵蚀，动脉瘤破裂—发生大咯血危及生命。
4. 肺结核并发支气管扩张，也可出现咯血：血易咯出，可反复发作，且咯后肺内多无播散性病变。
5. 稳定期肺TB，伴有肺间质症状静脉扩张也可引起咯血;劳累—钙化灶脱落—咯血。 (二)体征
1.病变范围小、深——无体征。
2.渗出性病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎——实变征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊有时呼吸音减低，或闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
3.慢性纤维空洞性肺结核——类似实变征(实变征+胸廓畸形+气管移位)。 4.体征无特异性，多在上肺部(好发：双上肺尖后段、下叶背段)。
因肺结核好发生在：上叶的尖后段、下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音;当肺部病变发生：广泛纤维化、胸膜增厚粘连时—则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、叩诊音变浊，对侧代偿性肺气肿征。 诊断及鉴别诊断 (一)诊断方法 1.病史和症状体征
⑴症状体征情况;⑵诊断治疗过程;⑶肺结核接触史 2.影像学诊断
胸部X 线检查是诊断肺结核的常规首选方法。
X线特点：⑴浸润病灶，云雾状、淡薄、边缘模糊阴影; ⑵干酪病灶，密度较高、浓密不一; ⑶空洞，病灶出现透光区;
⑷纤维钙化、硬结病灶，斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚。 3.痰结核分枝杆菌检查 反复多次检查(3次)。
涂片抗酸染色：5000~10000条/ml;集菌：﹤10000条/ml; 培养法：生长慢，4-6周;
药物敏感性测定：PCR-Tb-DNA。 4.结核菌素试验
OT(old tuberculin) 结核菌代谢产物提取剂，主要含结核蛋白。(常用浓度：5IU 0.1ml)
PPD(Purified Protein Derivative)提纯的结核蛋白衍生物。(常用浓度：1:10000) 判断标准：48-72h看皮肤硬结直径(横径+纵径/2)﹤5mm(—);
5-9mm弱阳性(+)，10-19mm阳性(++)，20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性(+++) 临床意义：
⑴5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病(我国成年人70+%阳性); ⑵若﹤3岁儿童，提示有活动性结核; ⑶强阳性(+++)，代表有活动性结核;
⑷5IU(-)，一周后重复(增强)试验仍(-)，可除外结核感染。 下列情况可出现结核菌素试验阴性：
⑴ 受结核菌感染小于四周; ⑵ 重症结核病或严重营养不良; ⑶ 使用免疫抑制剂和激素;
⑷ 免疫缺陷(淋巴瘤、白血病、HIV、结节病等); ⑸ 少数老年人;
⑹ 无反应性结核病。 5.实验室检查
⑴血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓; ⑵血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性; ⑶结核抗体检测(Tb-IgG、IgM)。 (二)结核病分类标准和诊断要点
1.原发型肺结核：包括原发综合征、胸内淋巴结结核;哑铃征。
2.血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核，亚急性血行播散型肺结核，慢性血行播散型肺结核。 3.继发型肺结核
概述：①多见于成年人，病程长、易反复是临床最常见的类型。②X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段。③以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。④包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。
⑴浸润型肺结核：①浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下。②X线特点：小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。 ⑵空洞型肺结核：
引流支气管—形成溶解性空洞，洞壁多规整
干酪病变溶解 引流支气管半堵塞—形成活瓣—张力性空洞 引流支气管—支气管播散
⑶肺结核球：①干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成。②临床多无症状。③80%的结核球周围有卫星灶。
⑷干酪性肺炎：①多数起病急，症状重，长期高热伴胸痛。②多发生在机体免疫力低下和体质较弱又受到大量结核菌感染的患者。③X线：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，易发生空洞。④痰结核菌多阳性。
⑸慢性纤维空洞性肺结核：①病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能差。②双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生，造成不可逆的组织器官改变。③X线可见：气管移位，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，患者肺组织收缩，纵膈向患侧移位，胸膜粘连，胸廓塌陷，肋间变窄和代偿性肺气肿。④常耐药，治疗困难，费用高，预后差。 4.结核性胸膜炎：包括干性、渗出性、结核性脓胸。
5.菌阴肺结核：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床排除其它非结核性肺疾病;④PPD强(+)、Tb-抗体(+);⑤PCR和探针检测(+);⑥肺外组织病理证实Tb;⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌;⑧支气管或肺组织病检证实结核病变。 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。 鉴别诊断
1.肺炎：主要与继发型肺结核鉴别，各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽，咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。抗菌治疗后体温迅速下降，1~2左右阴影有明显吸收。
2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、肺癌、肺脓肿： 临床表现 相关检查
肺功能检查为吸入支气管舒张药后
COPD 多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血
FEV1/FVC﹤70%
慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓X线典型者可见卷发样改变，HRCT可见
支扩
痰，常反复咯血 支气管腔扩大
肺癌 刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦① 胸部X线及CT可见肺癌肿块呈分叶
状，有毛刺、切迹
② 癌组织坏死液化后，可形成偏心厚壁空洞
① 胸片可见带液平面的空洞伴周围浓
肺脓肿 多有高热，咳大量脓臭痰 密的炎性阴影
② 血白细胞和中性粒细胞增高
3.纵膈和肺门疾病：原发型肺结核与纵膈和肺门疾病相鉴别。 七、治疗
治疗分为化学治疗、对症治疗和手术治疗三种方法。 (一)化学治疗
1.化学药物治疗原则
①早期：结核病变早期，病灶处于渗出阶段，局部血管丰富，有利于药物的渗透和进入病灶内，使炎症吸收，另一方面，早期病灶以渗出为主，TB菌代谢旺盛，易被抗TB药杀死。
②联合:可以提高疗效，防止耐药性产生。
③适量：确保疗效，副反应轻，若量不足：组织内药物达不到有效浓度，疗效不佳;若量大，易产生毒副作用，且造成浪费。
④规律：严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度。
⑤全程：是化疗成功的关键，因为：TB菌生长缓慢，有些只偶尔繁殖，因此，应使药物在体内长期保持有效浓度，可提高治愈率。 2.化学药物治疗目的(作用)
①杀菌作用：迅速地杀死病灶中大量繁殖结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性。
②灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的分枝杆菌是化疗的最终目的。 ③防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药便宜菌的发生不仅造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。 3.常用抗结核病药物 ⑴异烟肼(INH,H)
① 杀菌力强，杀灭细胞内外活跃和近乎静止的结核菌，ABC群，抑制细菌的DNA合成，阻碍细胞壁合成。
② 口服吸收快、好、渗透力强，胸水、干酪病灶、血脑屏障。成人300-600mg/日，小儿5-10mg/kg/日，重症0.6-1.2。单用药易耐药，但可逆。
③ 副作用：少、肝损害，偶见中枢N兴奋或抑制，周围N炎。 ④ 预防：B6 30mg/日，量INH>0.6/日。 ⑵链霉素(SM,S)
① 广谱抗菌素，杀灭细胞外结核杆菌，干扰蛋白质合成。
② 适用于急性活动性结核，早期、渗出性病灶效果好，对干酪性差。成人0.75-1.0/日，肌注，易耐药，不可逆，妊娠慎用。
③ 副作用：过敏、发热、皮疹，第8颅N损害，主要前庭N(眩晕、耳鸣)，肾损害。 ⑶利福平(RFP,R)
① 广谱抗菌素，杀菌力强，杀灭细胞内外，ABC群，抑制细菌RNA多聚酶阻碍mRNA 的合成。
② 口服吸收好、快、渗入肝、肺、胸水、骨、脑脊液，成人450-900mg/日，小儿10mg/kg/日，晨起空腹、顿服。
③ 副作用：消化道不适、肝功能损害、皮疹、发热。注意：使分泌物尿变红。 ⑷吡嗪酰胺(PZA,Z)
① 杀菌药，可杀灭细胞内酸性环境中的结核菌，B群。 ② 口服吸收好，可进入脑脊液。1-2g/日。
③ 副作用：肝毒性反应，关节痛、高尿酸血症、痛风症等。
等（多长期吸烟）
⑸对氨基水杨酸(PAS,P)
① 抑制叶酸的合成，影响代谢，抑菌药物，细胞外，酸性环境抗菌力强，不易产生耐药，常与其它合用以减少耐药，增强疗效。
② 口服8-12g/日或静滴，40-60天为一个疗程。
③ 副作用：胃肠、过敏、肝、WBC↓，因副作用大，使用不方便，只在重症时使用。 ① 乙胺丁醇(EMB,E)
① 抑菌药，抑制RNA 的合成，与PAS相似，但副作用少，口服0.75-1.5g/日。 ② 副作用：球后视神经炎、过敏反应、皮疹等，如视力改变停药。 4.化学治疗的生物学机制
⑴结核分支杆菌分类及对药物的敏感性
A菌群：位于巨噬细胞外+干酪灶，细菌数量大，繁殖快，易产生耐药变异 菌—INH、RFP、SM有效(INH﹥SM﹥RFP﹥EMB)
B菌群：位于巨噬细胞内+空洞壁，细菌处于半静止状态—PZA易杀灭 结核分枝杆菌 (PZA﹥RFP﹥INH)
C菌群：位于干酪灶，细菌处于半静止状态，间歇性短暂的生长繁殖—RFP 可杀灭(RFP﹥INH)
D菌群：位于病灶中，细菌处于休眠状态，不繁殖，数量很少，无致病力 —细胞逐渐吞噬杀死，药物无效。 5.抗结核化学药物治疗(化疗)
⑴初治：新病例分两个阶段，即2个月强化期和4-6个月巩固期。强化期常联用3-4个杀菌药，巩固期清除残菌，防止复发。 WHO推荐：初治标准化方案：2HRZ/4HR
衍生方案：①全程督导化疗：2HRZ/4H3R3;2HRZ/4H2R2; 2E3H3R3Z3/4H3R3;2S3H3R3Z3/4H3R3。 ②高初始耐药：2EHRZ/4HR;2SHRZ/4HR。 我国卫生部推荐方案：
初治菌阳者(含空洞及粟粒性型)：
2HRZE(S)/4HR;2HRZE(S)/4H3R3;2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3。
如第二月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，缩短1个月巩固期。 初治菌阴者：2HRZ/4HR;2HRZ/4H3R3;2H3R3Z3/4H3R3。
⑵复治：①初治失败者;②规则用药满疗程痰菌转阳者;③不规则用药超过1个月者;④慢性排菌者。
推荐强化期5药，巩固期3药方案，疗程适当延长。 (二)对症治疗 激素应用
①改善中毒症状，减轻炎症和过敏反应。 促进胸液吸收，减少纤维化、粘连、后遗症。
②仅用于重症结核：急栗、干酪、胸膜炎、结核性胸膜炎、强的松30-60mg/日，4-8W。 ③注意：可引起免疫力下降，结核扩散，必须在有效抗结核的基础上使用。 (三)外科手术(少用)
适应症：较大结核球、一侧纤维厚壁空洞，内科治疗无效，一侧肺变硬(毁损样伴支扩)丧失功能并反复大咯血，结核脓胸，支气管胸瘘，内科治疗无效。
禁忌：对侧有活动性肺结核，全身情况，有明显心、肺、肾功能不全。