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肛 裂 的 中 西 医 诊 疗
王成敬
肛门裂，简称肛裂。中医认为属于痔的范畴，故又称为钩肠痔，裂痔。肛裂的发病率很高，仅次于痔疮，居肛肠疾病第二位。好发年龄为20-40岁的青壮年，老人和儿童较少见，我国统计男性多于女性，欧美国家统计女性多于男性。肛裂是一种非常痛苦的常见病，是由多种原因造成的肛管皮肤破裂或全层裂开，并形成慢性感染性溃疡，好发于肛门中线前后方，临床上以肛门疼痛、出血、便秘三大特征为主要症状。
一、病因
肛裂的病因主要有以下几种：
（1） 解剖学原因
肛门外括约肌浅部起自尾骨，向前至肛门前方会合，因此，在肛管的前方和后方形成两个三角形的间隙，而且肛提肌大部分又附着在肛管两侧，前后较少，故肛管的前方和后方所能承受排便时粪便的压力不如两侧。另外，由于直肠末端由后向前弯曲至肛门，使肛管与直肠形成90度直角，造成排便时肛管后方所承受的压力最大，从而使肛管后部血液循环不足，加上此处多是纤维韧带组织，血液供给较差，弹性较弱。以上这些解剖上的特点都是易引起肛裂的原因。 （2） 便秘的原因
大便秘结是引起肛裂最主要和最常见的原因。由于便秘，使大便非常干结而排便困难。因而排便时常努力挣，加大腹压，增强推动力，使干结坚硬的粪块强行通过肛门，这时挤压扩张力明显大于肛门的约束力。同时，粪块的直径也明显大于肛门及其黏膜下肌的伸屈度，使肛门发生撕裂伤，而形成肛裂。 （3） 感染的原因
感染也是引起肛裂的主要原因之一。肛门局部的炎症如：肛窦炎、内痔发炎等，常可使炎症向肛管皮下扩延形成脓肿，破溃后形成肛裂。同时，肛门局部炎症的刺激，也可使肛管上皮弹性减弱，脆性增强，肛门括约肌痉挛，从而使肛门容易被撕裂而形成肛裂。 （4） 外伤的原因
如粪便干结或粪便中混有异物，或肛门镜检查和扩肛时动作粗暴，操作不当，均可造成肛管皮肤撕裂伤，伤口易受粪便感染和排便时不断受到刺激和损伤，而形成肛裂。
（5） 肛管狭窄的原因
肛管狭窄有因肛管皮肤发育迟缓或先天性畸形造成的，也有因外伤或手术等造成的肛管瘢痕狭窄。当干硬粪便通过狭窄的肛管时，容易撕裂肛管皮肤而形成肛裂。
二、病理
典型肛裂临床上常合并有六种病理改变（并非所有肛裂都具有这些病理改变） 1. 肛管纵形溃疡 由于肛管皮肤裂伤，经过感染而形成溃疡；
2. 肛乳头肥大 裂口上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和肛乳头炎，最后导致肛乳头增生肥大；
3. 哨兵痔 裂口下端皮肤因炎症改变浅部静脉淋巴回流受阻，引起水肿及组织增生而形成结缔组织外痔，又称哨兵痔或裂痔；
4. 潜在瘘道 由于裂口上方肛窦感染化脓，脓肿破溃而形成； 5. 其 它 由于炎症疼痛以及纤维化的黏膜下肌挛缩等因素刺激，引起肛管外肌群痉挛，使肛管存在紧缩状态。
1995年我国开始实施的《中医各科病症诊断疗效标准》中提出了肛裂的三期分类法，现介绍如下：
一期肛裂： 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐新鲜，触痛明显，创面富于弹性。 二期肛裂： 有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色，或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。
三期肛裂： 溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘形成。
三、临床表现
疼痛、出血、便秘是肛裂的三大临床特征。如排便时感到肛门像烧灼或刀割样的剧烈疼痛，同时伴有大便上带有鲜红的血液，或点滴出血，大便后疼痛稍有减轻，但数分钟后又发生持续性的肛门疼痛，可长达数小时之久。 （一）疼痛
是肛裂的主要症状，其疼痛的性质和特点有所不同。排便时粪便进入和通过肛管冲击和撕裂肛裂的溃疡面而引起撕裂性疼痛。因而，认为排便时痛是创伤性疼痛。排便后数分钟至数十分钟疼痛可减轻或停止。这个时期称为疼痛间歇期，是肛裂疼痛独有的特征。然后肛门括约肌又开始痉挛收缩，疼痛又开始加剧。疼痛的轻重因肛裂的大小及深浅不同而异，常持续半小时至数十余小时之久，使病人坐卧不安，十分痛苦，直到肛门括约肌疲劳松弛后，疼痛才会逐渐消失。这种排便时疼痛，排便后减轻，随后又产生持续性疼痛，在临床上称为肛裂的周期性疼痛。 （二）出血
肛裂的出血是由于粪便损伤溃疡创面所致。一般出血量不多，多为鲜血点滴而下或手纸带血，但当排便时干硬的粪块撕裂溃疡创面的小血管时，也可引起较多量的出血。 （三）便秘
便秘是引起肛裂的最常见的原因，同时 肛裂又可引起便秘，两者互为影响，
出现恶性循环。由于便秘，使大便干结而排便困难，排便时用力努挣，当干结坚硬的粪便通过肛门时，可使肛管皮肤撕裂形成 肛裂，肛裂病人排便时，肛门剧痛而使病人恐惧排便，有意推迟大便时间，减少排便次数，结果使粪便在直肠内停留时间增加，水分被吸收,粪便变干硬。再排便时，干硬的粪便会加重对肛裂的扩张和撕裂，使裂口加大加深，疼痛加剧。这样便形成了“肛裂引起疼痛--怕痛恐惧排便--使大便更干硬--肛裂越加深越大--疼痛愈加剧”的恶性循环。
四 肛裂的诊断 （一）病史
有肛门周期性疼痛及大便秘结的病史。 （二）视诊
肛裂的检查应以局部视诊为主，用手指向两侧牵拉肛缘，可见肛管有梭形溃疡，一期肛裂患者的溃疡创面颜色鲜红，底浅，边缘无明显增厚，无裂痔形成。二三期肛裂患者的溃疡创面颜色灰白，底深，边缘增厚明显，可形成裂痔。 （三）指诊与肛门镜检查
指诊和肛门镜检查因能引起肛门剧痛，所以如通过典型症状和视诊即可确诊者，就不必再做常规检查。必要检查时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再进行。 指诊时，一期肛裂在肛管内可摸到边缘稍有突起的纵形裂口，二三期肛裂在肛管内可摸到边缘隆起，肥厚，坚硬的裂口，有的可摸到肥大的肛乳头。肛门镜检查时：一期肛裂的溃疡边缘整齐底红色。二三期肛裂的溃疡边缘不整齐，底深呈灰白色，有的可见到肥大的肛乳头。三期肛裂有的可见有少量的脓性分泌物从裂口下端溢出，说明已形成了潜行瘘道。
临床上中医一般将肛裂分为 热结肠燥、 阴虚肠燥、气滞血淤、血亏肠燥四种证型（在下面的内治法中将逐一介绍）。 五鉴别诊断 （一）肛门皲裂
是发生在肛缘和肛管处皮肤的浅表开裂，多在肛门周围皮肤湿疹、皮炎、瘙痒等病的基础上发生。裂口可发生在肛管的任何部位，表浅、多发。排便时虽有疼痛，但没有周期性的剧痛，无裂痔、肛乳头肥大等并发症。冬春季加重，夏季较轻。 （二）肛管上皮癌
溃疡不规则，边缘隆起坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面有坏死组织，有特殊臭味和持续性疼痛。如肿瘤侵犯括约肌，则肛门松弛或失禁。病理组织切片可找到癌细胞。