loading第四节 入院记录书写格式及要求
入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。 一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查（专科情况）、辅助检查、入院诊断和书写病历医师签字。
二、书写要求
1．一般项目：共13项，分7行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。
6．体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。
8．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。
9．入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如入院诊断为多项时，应主次分明。
10．书写入院记录的医师签名。
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三、入院记录格式及书写要求 入
院 记 录
姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间： 年 月 日 时 婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时 职业： 病史陈述者： 发病节气： 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括， 简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及 体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生、演变、 就诊经过以及目前情况。具有鉴别意义的阴性症状亦应记录。记录的内容要求 准确具体，避免流水账式的记录。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。内容包括： (1)发病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 (2)主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发 展及其变化。注意记录症状减轻或加重的影响因素。 (3)伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 (4)入院前的诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有 关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、 用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 (5)目前情况。结合中医“十问”，记录目前情况。 既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 个人史： 26
（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。 （2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病 接触史等。 （5）其他重要个人史。 婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时 间。女性患者要记录经带胎产情况。 月经史记录格式为： 每次行经天数 月经初潮年龄----------------------末次月经时间（或闭经年龄） 经期间隔天数 家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡 应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压、精神病、遗传性 疾病。 体格检查（详细内容见附件） 体温(T)： ℃，脉搏(P)： 次/分，呼吸(R)： 次/分，血压(BP) / mmHg，身高（H） ： cm，体重（W）： kg。 一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指 纹。 皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 二阴及排泄物：是否有具体内容？ 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 专科检查：按各专科特点进行书写（详细内容见附件）。
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辅助检查：指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。记录时应 写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应写明该机构名称。如果 尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。 入院诊断：是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。 如入院诊断为多项时，应主病在前，并发病在后；本科病在前，他科病在后。 初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病，本次不诊治的疾病可列入病例特 点和既往史中。初步诊断包括中西医诊断： 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。 证候诊断(包括相兼证候)。 住院医师： 主治医师： 如有更正诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期 第五节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者自动出院或转院的必须有患者或家属签字。
一、24小时内入出院记录格式及书写要求 24小时内入出院记录 姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院时间： 年 月 日 时 分 出院时间： 年 月 日 时 分 主诉：要求同“入院记录”。 入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。 28