loading欧阳总创编 2021..02.13
一、护理不良事件 时间：2021.02.13 创作：欧阳总 （一）界说
护理不良事件是指伤害事件并不是由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种水平的失能，分为可预防性不良事件和不成预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关品级概念
1. 护理不良事件一般 分为事故、毛病（一般毛病、严重毛病）、护理缺陷三个品级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理律例、行政律例、部分规章和诊疗护理规范、惯例，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般毛病：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重毛病：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有毛病，但被发明后获得及时纠正，未在患者身上产生不良后果。
2. 按事件的严重水平分四个品级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
欧阳总创编 2021..02.13
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（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病自己造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然产生的毛病事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发明毛病，未形成事实。 （三）护理不良事件类型
护理不良事件的类型主要包含以下几个方面： 1. 患者在住院期间产生颠仆、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误招致患者呈现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院用度增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反响。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。
7. 门急诊、捍卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件罕见原因 1. 核对制度落实不到位
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因不认真执行各种核对制度而在实际护理工作中呈现的不良事件仍占较高比例。具体表示在用药核对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对比，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确
表示在盲目地执行毛病的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发明患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操纵流程 由于低年资护士较多，工作经验缺乏，对一些专科知识、基本知识、操纵规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理办法不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术平安核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操纵规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃
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