职业健康监护档案（范本）

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山东知食坊食品科技有限公司

职业健康监护档案

姓名：性别：男 □ 女 □ 出生年月：年月所在车间：岗位工种：

一、职业史及职业病危害因素接触史：起止日期工作单位车间工种职业病危害因素防护措施二、既往病史：

三、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：

四、历年职业健康检查结果及处理情况：体检时间体检时从事工种主要体检结果处理情况正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 体检单位 3

五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：监测危害因时间素种类主要监测结果评价情况处理结果监测单位 4

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