loading城镇职工基本医疗保险制度评价
摘 要：文章就 海南省某市参保职工的全部样本，对该市参保职工的医疗保险基本情况进行评价。 首先分别从参保率、筹资、支出和医疗服务利用方面进行综合评价；其次对住院职工次均费 用的影响因素进行多元回归分析，最后提出改进对策。
关键词：医疗保险 公平性 评价
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2008）05-049-02
公平性是社会医疗保险要遵从的首要原则，从理论上来讲，各国的医疗保障制度所要达到的 首要目标也是公平。医疗保险的公平性应该包括机会公平、筹资公平、支出公平和服务利用 公平几个方面。机会公平是指社会成员参加社会医疗保险的机会是否公平，是否具有非歧视 性。筹资公平指相同收入的人承担相同的费用；支付与承受能力相适应，具有同等支付能力 的人，不论其收入、职业、性别、种族、宗教等情况是否相同，其实际的支付水平相等。支 出公平即缴费水平相同的参保者享受相同的保险待遇，至少待遇水平差别不能过大；缴费水 平不同的参保者享受不同的保险待遇，以体现权利与义务的某种对等；不同需要的参保
者应 享受相同的保险待遇，如报销至少相同比例的医疗费、至少相同比例或数额的起付线和封顶 线等。医疗服务利用公平指的是参保人员在利用医疗服务中的公平程度，指具有同样卫生服 务需求的参保者可以得到完全相同的服务，卫生服务需求较大的人群应比那些需求较小的人 群更多获得所需的卫生服务。
一、背景情况
（一）海南省某市经济社会基本情况
某市总面积1887.35平方公里，市区面积37平方公里。从表1看，某市人口有城市化趋势，经 济发展速度快，物价稳定，居民健康状况良好。2000年底，市区65岁以上老人占总人口的6. 6%，2005年底，市区60岁及以上人口分别占总人口的11%，人口结构达到老龄化程度。市区 职工平均年工资（元/人）1998年为7385元。到2005年为13013元，人均GDP1999年为5412元 ，2005年为14558元，属中等发达城市。
（二）海南省某市城镇职工基本医疗保险基本情况 1995年7月1日，《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》正式颁布实施，之后海南省有 关部门相继起草、
制定了13个相关配套的制度，主要有医疗保险服务项目、医疗保险药品目 录、医疗保险医疗服务责任书及合同书、医疗保险病员就诊结算办法、医疗审核支付办法和 程序及10余种医疗保险的表卡册等，为海南省各地区包括某市的医疗保险改革的运作奠定了 必要的基础。
1.基本医疗保险的内容。基本医疗保险覆盖所有用人单位（企业、机关、事业单位和社会团 体、个体经济组织）的全部从业人员，单位缴职工工资总额10%，个人缴月平均工资的2%， 退休人员不缴费单位缴费，月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的，超过部分不计 入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60%的，按60%为缴费基数计缴。实行统账结合 ，统筹账户和个人账户分别独立运作管理。
门诊支付先个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由个人以现金支付。住院支付用统筹 基金支付，设定有起付线（统筹基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的 医疗费）、封顶线（统筹基金最高支付限额）、重大疾病补助。在职人员起付线800元，封 顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用，缴费不满15年的，统筹账户支付80%；缴费满 15年的，支付85%。退休人员起付线600元，封顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用 ，统筹账户支付90%。
支付方式有两种：一是采用报销制，在实行定额预付制以外的医疗服务机构医疗、诊治的结 算。符合规定的医疗费用由单位或个人先行垫付，然后与社保经办机构进行结算。结算时应 提供能够表明医疗费用使用具体情况（药品、诊疗项目、医疗服务设施等）的相关医疗单据 。直接结算制。二是采用与医院直接结算的办法。适用于在实行医疗保险定额预付制的医院 进行医疗、诊治的情况。这种情况下参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就医治疗， 所 发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医院按基本医疗保险关于病种、药 品、诊疗项目、医疗服务设施的有关规定记账，定期与社保经办机构结算。参保人员无需垫 付这部分费用。
2.与其它地区比较，某市医疗制度改革的特色主要体现在以下几方面特点：（1）医疗保险改革依法实施，覆盖面大。某市基本医疗保险实施范围包括了城镇全体职工 、所有从业人员。不仅包括企业职工，城镇个人，而且还包括机关事业单位的全体从业人员 ，公费、劳保医疗制度同步改革，统一制度，统一管理，避免了由劳动、卫生部门分管形成 的政策不统一的矛盾。（2）采用“板块结合”模式，个人账户和统筹账户平行设计，独立运作。某市的个人医疗 账户和社会统筹账户的设计呈平行式，即个人账户和统筹账户分开管理，独立核算。个人账 户主要用于门诊看病、购药，用
完后由个人自费。统筹账户主要用于支付病种目录所列疾病 的住院治疗费用或大病医疗费用，并规定若干不需住院的慢性病种可从统筹账户中支付一比 例。（3）门诊个人账户制，住院统筹账户制的好处。一是医疗保险机构主要负责统筹账户的管 理和审核，对个人账户实行IC卡交由自己支配和管理，大大减少了对审核门诊费用等许多事 务性负担；二是确保避免了个人账户“空账”，也避免“统筹吃账户”。板块结合模式避免 了参保者尽快用完个人账户进入统筹账户的动机，从现在运行情况看，个人账户结余较多， 共济账户也有一定结余，基本做到了收支平衡。（4）费率低。按从业人员本人月工资总额的11%（其中单位缴10%，个人缴1%）征收医疗保 险费，离退休人员不缴费。一定程度上减轻了企业的负担，受到财政、用人单位，特别是老 企业、困难企业的欢迎。
二、某市城镇职工基本医疗保险公平性评价
1.资料与方法。本研究收集了某市截止到2007年9月登记的全部参保职工的总体数据，共有样本量54747个 ，包括每个样本的身份信息、缴费工资、参保年龄、参保日期、统筹账户基金、个人账户基 金等全部信息。另外还包括2007年住院人员名单及医疗费用支付情况。通过统计年鉴和网络