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附件4
江西省病理科建设与管理评价标准
一、组织管理（26分） 项目 基本要求 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”，医院只设立一个独立建制的病理科，并列为一级科室管理。 1.2集中设置病理科，统一管理。 1.3病理科配备专职科主任，三级医院科主任应具备副主任医师或以上职称；二级医院科主任应具备主治医师及以上职称。 1.科室设置 （12分） 1.4 服务项目满足临床工作需求，三级医院至少开展石蜡切片、免疫组织化学染色、特殊染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等（其中免疫组织化学染色、特殊染色二级医院为可选项目）。 有条件的可开展尸体剖验。根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。具有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 2 标准分 6 2 2 考评方法 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件。 查看细胞学检查，查看皮肤、肾和肌肉活检等专科检查。 查科主任任职文件及资格证书。 1、查相关文件，看是否建立病理检查服务项目目录，同时抽查每项服务开展记录； 2、三级医院免疫组织化学染色≥60项，（二级医院≥30项）； 3、三级医院特殊染色≥10种（二级医院≥5种）。 4、查看承包方的资质材料以及扣分标准 无病理科诊疗科目不评分；无独立设置病理科扣4分。 病理检查未统一管理扣2分。 无专职科主任扣2分；科主任不符合任职要求扣1分。 1、必备服务项目未开展，每少1项扣0.3分； 2、第2、3条未达标每项扣0.2分； 3、承包方无资质扣2分； 4、无外包服务协议扣0.5分；5、无审批与管理制度扣1分。 外包服务协议。 5、查看新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 1、查阅人事科分科花名册、科2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际床位数，三级医院应按照每百张病床1-2人配备医师（二级医院应按照每百张病床0.5-1人配备医师）；有具备病理专业资质的医师完成细胞学诊断；承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理医师必须是执业注册范围为“病理专业”的执业医师。 4 室排班表和医院核定床位数等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率； 2、检查科室医师执业证书，看是否符合执业范围。 1、查阅人事科分科花名册和科2.人员配备 （8分） 2.2应按照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大（中）专或以上专业学历，获得病理技术员资格，并接受继续教育与技能培训；从事分子病理技术人员应具有本科以上学历；根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员。 2 室排班表等资料，看技术人员及辅助人员与医师之比能否达到标准比率； 2、检查科室技术人员学历及职称证书，看是否达到要求。 1、具有高、中、初级医技人员梯队不扣分； 1、查看医师、技术员的资格证； 2、少一级人员结构扣1分（二级医院可为2级梯队）； 2、现场询问相关医技人员。 3、现场询问不少于2人的基本知识和基本技能，每1人不达标扣0.5分。 1、现场查看文件、记录，看是否建立各项制度； 2、查阅资料，看各级医师、技5 术人员岗位职责 3、现场询问不少于2名相关人员对制度及岗位职责的了解情况。 1、组织不健全、未实行科主任负责制扣1分； 2、无基本规章制度扣3分； 3、制度不健全或未落实每缺1项扣0.2分； 4、未建立岗位职责扣1分； 5、岗位职责不健全，每缺1项扣0.1分。 1、技术人员和辅助人员与医师之比未达要求扣0.5分； 2、技术人员学历及资格不符合要求扣0.5分。 1、诊断医师与床位比未达要求扣1分； 2、执业资格及范围不符合，每1人扣1分。 2.3医技人员梯队结构合理，均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。 2 3.1行政管理组织落实，实行科主任负责制；各项规章制度健全，管理有序，岗位职责明确。基本规章制度包括： 3.科室管理 （6分） （1）核对制度；（2）技术工作规范（各项开展技术操作SOP文件）；（3）诊断制度；（4）疑难病例会诊制度；（5）危机值管理制度；（6）质量管理制度；（7）档案管理制度；（8）物品、危险品及生物安全管理制度；（9）设备管理制度；（10）标本管理制度。 3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划。 1 1、查看科主任与院长签订的目标管理责任状； 2、三级医院查看3年（二级医院查看2年）科室工作计划和总结；查看科室人才培养计划。 1、未实行目标管理责任制扣0.5分； 2、无工作计划、总结扣0.4分； 3、无人才培养计划扣0.1分。 二、设施与设备（18分） 1.1业务用房应满足工作需要，三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 平方米；污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒制度及记录；科室设置地点合理，新设病理科应设在手术室附近。 3 1、查看房管科图纸，了解病理科面积，三级医院≥600-1000平方米，二级医院≥300平方米； 2、实地查看病理科各功能区的设置与划分； 3、查看消毒制度及执行记录。 1.2病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置接诊工作室、标本接收和检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断1.建筑布局 （8分） 室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等；各室内分区合理，空间满足工作需要。有条件的医院，可设置超薄切片室、电镜室。 3 1、二级医院必须设置标本接收和检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、标本存放室和病理档案室； 2、三级医院必须设置接诊工作室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室。 1.3有独立的淋浴室和淋浴设备。应设立工作人员休息室、学术活动室（会议室），为教学基地的应有进修（或规培）医师学习室。 1.4可根据需要设置尸体解剖室，尸体解剖室应独立设置，通风良好，污水处理、消毒和淋浴设施齐全，并配备相应的解剖专用器具。 1 1 1、现场查看是否有独立的淋浴室； 2、三级医院还必须设有学术活动室（会议室）、工作人员休息室、进修（或规培）医师学习室。 1、现场查看有明确标识、独立设置的尸体解剖室； 2、设施齐全。 1、无尸体解剖室的扣0.5分； 2、相应设施不齐全扣0.5分。 1、缺淋浴室扣0.5分； 2、其它每缺1个室扣0.1分。 1、每缺少1个工作室扣0.5分； 2、空间不能满足工作需要扣0.2分/室。 1、面积不达标扣1分； 2、三区划分不明确扣1分； 3、缺制度和记录各扣 0.5分。 2.1配备多人共览显微镜、图像传输设备、荧光显微镜及显微图像采集设备 、双目（或三目）带光源优质生物显微镜按1台/医师配备，技术室配备1-2台。 2.2病理取材室应按P2级实验室设计，应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等；巨检台 2.设施设备 （8分） 2.3常规技术室配备石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、染色设备、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、冰箱、空调和专业排毒、排风设备等。 有条件可酌情配备全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机。 1 应安装足够的照明、符合个人和环境污染要求的上下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池）。 3 1 1、现场查看是否按1台/医师配备显微镜；技术室配备1-2台显微镜； 2、三级医院必须具备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜。 1、查看取材室是否符合P2级实验室设计标准； 2、现场查看各设备及设施是否能正常使用； 3、现场查看个人防护保护措施（口罩、帽子、隔离衣等）； 4、现场查看污水处理情况； 5.查看取材室紫外线消毒记录。 每缺1项/台扣0.2分。 1、取材室不符合P2实验室设计扣0.5分； 2、缺专业取材台和大体照相设备各扣0.5分，其余每缺1项设备/设施扣0.1分，不能正常使用扣0.1分/项； 3、缺个人防护，每缺1项扣0.1分； 4、缺污水处理扣0.1分。缺紫外线消毒记录扣0.1分。 1、现场查看常规技术室设备，必备设备：石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机（三级医院必备冰冻切片机）； 2、抽查设备是否正常运行。 1、必备设备每缺1项扣0.3分； 2、其余应备设备每缺1项扣0.1分，设备不能正常运行扣0.1分/项。 2.4组织化学及免疫组化室配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、高压锅、微波炉和试剂柜。有条件的可增加全自动免疫组化仪。 分子病理室配备荧光原位杂交系统，有条件可配备PCR仪。 2.5细胞室配备液基制片及报告系统、离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、空调。 1 1 1、现场查看组织化学及免疫组织化学室的配置； 3、三级医院分子室要求配备荧光原位杂交系统。 1、现场查看细胞室内的仪器设备； 2、抽查设备运行情况。 1、组织化学及免疫组化室内配置每缺1项扣0.1分； 3、缺荧光原位杂交系统扣0.2分 1、缺液基制片及报告系统扣0.5分； 2、其余每缺1项扣0.1分； 3、设备不能正常使用扣0.1分/台。 2、查看分子病理室的工作制度。 2、缺制度扣0.5分。 2.6档案资料室配备专用蜡块、切片及资料储藏柜、电脑、打印机等。 3.1病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。计量仪器应经过计量部门检定合格。 1 1 查看档案资料室应配备的蜡块、切片及资料储藏柜，且数量满足工作需要。 1、查看由医院相关职能部门提供的设备、试剂和耗材等的招标2、查看技术监督部门出具的校准合格证。 每缺1项扣0.2分； 1、不符合规定的扣0.5分/项。2、资料（设备和试剂至少各一份）； 无校准记录扣0.1分。 3.设备管理 （2分） 3.2制定仪器和设备使用管理制度，仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量检查，由专人负责维护和保养，医务人员能熟练掌握各种仪器的操作。主要仪器设备建有操作卡，有使用记录，有专人负责保养，维修记录齐全。 1 1、查看仪器设备的使用管理制度； 2、抽查当年的维护和保养记录及维修记录； 3、检查冰箱运行温度记录； 4、现场考核不少于2名人员使用仪器的熟练情况。 1、每缺1项制度或记录扣0.1分； 2、工作人员不能熟练使用仪器设备扣0.2分/人。 三、医疗技术水平（20分） 1、查执业医生资格证及各级医1.1出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年；每年接受继续教育及技能培训人员≥90%；快速病理诊断医师具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 4 生技术等级资格证；2、抽查病理诊断报告10份； 3、抽查术中快速病理诊断报告5份； 4、查继续教育合格证。 1.医师 （10分） 1.2无病理专业执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 1.3病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符，阅片时必须全面，不得遗漏病变。遇到疑难病例，应由上级医师复核，并有记录、签名。病理诊断应密切联系临床，参考影像学和有关生化检查，有时还应参考相关文献。组织病理报告（常规及快速）准确、及时，常规诊断报告准确率≥95%，术中快速诊断报告准确率≥90%。 1.4有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序，并遵照执行。 1 2 3 1、抽查病理报告单10份；2、抽查细胞病理学报告单10份。 1、抽查科内疑难会诊病例5份； 2、检查室内质控记录是否达标。 每1人次不符合要求扣3.0分。 1、无执业医生资格证及等级资格证每1人次不符合要求扣1.0分； 2、继续教育合格率＜90%扣1.0分。 1、疑难病例1份不合格扣0.1分； 2、室内质控记录不达标每项扣0.5分。 1、查阅制度和SOP文件；2、1、无制度和SOP文件扣0.5分；