loading* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
附表7-6 上一年度业务工作概况
急诊诊疗人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放实际占用病 床 数 总床日数 家庭病床（张） 专项补助 出诊人次 实际开放 总床日数 门诊诊疗 人 次 服 务 出院者占量 用总床日数 床位周转出院者平床位使用次 数 均住院日 率(%) 国家拨款 收入 经常性拨款 来源 （万元） 门 诊 药品费 收入分类 （万元） 住 院 药品费 收入分类 （万元） 专款 业 务收 入 业务补助 集 资 捐 款 贷款 其它 手术费 手术费 挂号费 床位费 诊查费 诊查费 消耗品 购置 其他 其他 大型仪器折旧 检查费 检查费 人 员 开 支 支出 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 药品 购置 设备 购置 维修 其它 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用
□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
附表7-7
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验提 交文件、证件 医疗机构申 法定代表人 请校验意见 （主要负责人）签字： 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日
附表7-8
校 验 结 论 登 记 事 项
____________年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1．不符合《医疗机构基本标准》 2．评审不合格 3．未参加评审 4．变动以下项目未经登记机关审批变更的： ①名 称 ②地 址 ③法定代表人（主要负责人） ④所有制形式 ⑤服务对象 ⑥服务方式 ⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目 ⑨床位（牙椅） 5．发布非法医疗广告 6．其他 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 主任（局长）核批： 签字： 年 月 日 备注： 附表7-9
核 准 校 验 事
执业许可证登记号（医疗机构代码）：
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医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人） 所有制形式： 注册资金（资本）： 服务对象： 2职工人数： 服务方式： 2占地面积： m 建筑面积： m 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类：
附表7-10
医疗机构校检归档、公告情况
年 月 日 校验文号 （ ）校字（ 年）第 号 校验日期 发证人签字： 日期： 年 月 日
领证人签字： 日期： 年 月 日
登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注