医院授权委托书怎么写

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医院授权委托书怎么写

委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号码:住址:

受托人: 性别 年龄 联系电话:

有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □ 其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续, 全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。 患者签名: (手印) 年 月 日 受托人签名: (手印)年 月 日 扩展阅读:

【法人授权委托书样本】

委 托 单 位:________________ 法定代表人:________________

受 委 托 人:姓名:________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________________ 姓名:________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人,范文《法人授权委托书怎么写》。

代理人____________的代理权限为:____________________ 代理人____________的代理权限为:____________________ 委 托 单 位:________________(盖章) 法定代表人:________________(签名) ____年____月____日

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