loading申请受理号
医疗广告审查申请表
医疗机构 第一名称 《医疗机构 执业许可证》 登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 诊疗科目 床 位 数 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（2-1）
申请日期： 年 月 日 发证卫生 行政部门 法定代表人 （主要负责人） 身份证号 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构类别 接诊时间 邮 编 广告时长 （影视、声音） 秒 发布媒体类别 法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日 第一名称 医疗 机构 情况 地 址 机构类别 法定代表人 （主要负责人） 拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1．电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2．平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3．医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4．申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（2-2）
执业许可证 登记号 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它________________