loading号 人 姓 保所属卡/身份证号码 日期 院 日天数 日期 诊断 院诊断 费用总额 自负 金额 金额 大病诊类别 保险 注 名 市 期 1 2 3 4 5 合计： 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日
联系电话： 附件9：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算清分汇总表
（省平台用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：省级经办机构（章） 参保所属市： 业务交接号： 单位：元
序就医所属市 号 就医人数 就医医疗费用总额 人次 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注 1 汕头市 2 湛江市 3 …… 总 计 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月联系电话：
日