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学校饮用水摸底调查表
学校名称： 联系电话： 所属省（市/自治区）： 学校类别：□小学 □中学 □中专技职校 □高校 □其他： 一、基本情况
1.教职工人数 ，学生人数 。 2、学校内供水方式（可多选）：□集中式供水 □自备水 □直饮水 □桶装水 3.学校使用直饮水是否实行卫生许可管理：□实行 □不实行 4.学校设有直饮水机数量 台 5.直饮水供水范围：□学生 □教职工 □学生+教职工 供水量 （m3/日）
6.直饮水水源类别：□市政集中式供水 □二次供水水箱水 □泉水 □井水 □其他（具体类别 ） 7.水质处理器基本情况： 8.消毒方式：□人工投加消毒剂 □机器投加消毒剂 □消毒发生器 □其他（具体方式 ） 9.是否使用化学处理剂（消毒剂除外）：□不使用 □使用（名称 ） 10.日常卫生管理方式：□学校自行管理 □委托外单位管理 二、直饮水卫生管理状况（如有直饮水机的需填写） 项 目 内 容 周围10米范围内有无污染源 环境污染源类别 卫 生 结 果 □有 □ 无 □公测 □垃圾 □其他（名称 ） 备 注 安装在室内的直饮水机的墙面或顶棚□有 □无 有无霉斑 组 织 是否取得卫生许可或经备案 有无卫生管理人员 □是 □否 □有 □无 卫生管理人员是否体检 是否建立卫生管理制度 有无水污染事故应急预案 是否定期开展自身水质检测 □是 □否 □是 □否 □有 □无 □是 □否 频次：1次/学期 是否执行长假和开学后水质检测制度 □是 □否 水质检测指标： 是否定期公布水质检测结果 水质检测指标合格情况 □是 □否 1.合格指标: 2.不合格指标： 设施水质净化设施能否正常运转 及日水质消毒设施能否正常运转 常维是否对管道定期清洗消毒 护 是否定期消毒饮水嘴或龙头 是否定期更换水处理材料 档案定期自查记录 与记定期消毒记录 录
自身水质检测记录或报告 □是 □否 □是 □否 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □能 □否 □能 □否 □是 □否 频次：1次/半年 频次：1次/月 卫生监督员（签字）： 联系电话： 调查日期：
备注：请把选择的项目在对应的“□”打“√”。