loading血液标本中分离产气荚膜梭菌1例的报道
刘淑芬，胡秀华
【期刊名称】国际检验医学杂志 【年(卷),期】2017(038)002 【总页数】2
【关键词】血培养； 产气荚膜梭菌
【文献来源】https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_international-journal-laboratory-medicine_thesis/0201224100646.html
·个案与短篇·
产气荚膜梭菌是革兰阳性厌氧杆菌，存在于土壤及人或动物的肠道中，属肠道正常菌群成分。主要由于患者外伤后通过伤口入侵迅速繁殖，造成严重感染。产气荚膜梭菌入血少见，本院从不明原因持续发热的患者血液中分离出产气荚膜梭菌1例，现报道如下。
1 病历摘要
患者，女，80岁，2周前无明显诱因下出现发热，体温最高38.5 ℃，多于午后升高，伴有畏寒、乏力，起初有鼻塞、流涕、咽痛，咳嗽不明显，痰量少，无腹痛、腹泻，有时尿频，无尿急、尿痛，发热时无皮疹，有盗汗。患者在外院首诊给予头孢他啶抗感染，地塞米松退热5 d，症状无改善。6月5日转至本院，考虑病毒性感冒，给予酚氨咖敏片对症治疗。患者体温仍反复，拟发热待查，于2016年6月14日入院。有手术外伤史(3个月前不慎左下踝骨裂予石膏固定，1个月前石膏已拆，诉患处有疼痛不适)。胸部X线片：两肺无明显活动性病变，听诊两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律尚齐，各瓣膜
区未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。腹部触诊无压痛，无反跳痛，无肿块，肝脾肋下未触及。
实验室常规检查：丙氨酸氨基转移酶水平112 U/L，门冬氨酸氨基转移酶水平180 U/L，D-二聚体为0.37 mg/L。铁蛋白为1 806.29 ng/mL。红细胞沉降率为23 mm/h，降钙素原<0.1 ng/mL，C反应蛋白定量测定4次均<10 g/L。甲型流感病毒抗原检测阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗核小体抗体等自身免疫性抗体均为阴性。因患者痰量较少，痰结核菌涂片未进行。患者从6月5日在本院就诊以来血常规出现进行性下降，入院前白细胞计数为4.24×109/L，中性粒细胞比率64.04%，红细胞计数4.01×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板计数214×109/L(见表1)。
患者6月18日血培养鉴定为产气荚膜梭菌，奥硝唑和哌拉西林/舒巴坦联合用药抗感染，随后体温有所下降，以持续性低热为主。6月19日再次进行血培养未见细菌生长。6月24日上海市仁济医院专家会诊建议病理学检查，应患者家属要求随即转入仁济医院。随访最后病理学诊断为淋巴瘤。
2 细菌培养与鉴定
入院第2天无菌采集患者左、右上肢静脉血各20 mL，分别注入厌氧瓶与需氧瓶中(双侧双瓶)，置法国生物梅里埃公司Bact/ALERT 3D培养仪内。10 h后双侧厌氧培养瓶分别报阳性。厌氧瓶转种时发现大量产气，直接涂片见革兰阳性粗大杆菌，转种哥伦比亚血平板和麦康凯平板，分别置需氧和厌氧环境下进行培养。需氧条件下24 h未生长，置厌氧袋中35 ℃培养24 h，血平板上可见灰白色，圆形，边缘锯齿状，溶血的菌落。菌落涂片染色为革兰阳性粗大梭杆菌，部分梭菌染色为革兰阴性。微量发酵管(杭州滨和微生物有限公司)手工生
化反应：葡萄糖(+)，麦芽糖(+)，乳糖(+)，蔗糖(+)，水杨苷(-)，靛基质(-)，甘露醇(-)。菌株送上海市新华医院微生物室采用MicroflexTM MALDI-TOF MS质谱仪分析鉴定为产气荚膜梭菌，分值为2.236。血培养中需氧瓶5 d未见细菌生长。
3 病例讨论
产气荚膜梭菌为条件致病菌，所致疾病主要有气性坏疽、食物中毒和坏死性肠炎，其产生的各种生物活性蛋白或毒素是主要的毒力因子。引起产气荚膜梭菌菌血症的来源可能包括结肠、肝胆、褥疮等感染，高龄和伴有基础疾病是菌血症的风险因素，风险因素最高的疾病包括恶性肿瘤、血液透析和克罗恩病等[1]。本例患者有陈旧性骨折病史，主诉患处疼痛不适，骨折部位未见皮疹、水肿、剧烈疼痛等症状，基本排除骨折处存在感染的可能。分析感染的原因可能是淋巴瘤侵犯肠道引起细菌入血；或者不易觉察微小创伤，细菌通过伤口入血所致。同时，患者肝酶水平升高，也可能隐匿性肝脓肿引起，还待进一步证实。本例患者积极予以抗感染后，体温有所下降，没有出现高热现象，症状有所缓解。 有研究表明，C反应蛋白、降钙素原在血流感染性质的判断中有较重要的意义，尤以降钙素原对血流感染的早期诊断具有重要的诊断意义[2]。在此病例中，C反应蛋白、降钙素原定量检测结果正常，可能是由于降钙素原的检测时间(进行血培养前1天)在产气荚膜梭菌入血前，也可能与临床抗感染用药相关；从热型看，患者入院前发热在38.5 ℃以下，而在入院后第2天出现39 ℃的高热，分析此次产气荚膜梭菌血流感染在入院期间发生，实验室人员在血培养报警阳性后及时回报危急值，临床积极使用哌拉西林/他唑巴坦联合奥硝唑抗厌氧菌治疗，是感染成功控制的原因。
产气荚膜梭菌引起的血流感染常导致严重的血管内溶血，实验室检查出现相应的改变，如中性粒细胞水平升高，血红蛋白水平降低，血小板计数明显降低等[3]。本例患者从发病初到诊断过程中，出现持续性发热，白细胞、血小板计数、红细胞、血红蛋白含量进行性下降，在产气荚膜梭菌感染控制后仍存在低热，此时还应考虑基础疾病的因素。淋巴瘤是1组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，发病较隐蔽，对于无痛性表浅淋巴结肿大，持续原因不明的发热患者，当疾病进展，也可出现贫血，白细胞和(或)血小板计数减少，容易误诊，应特别重视。
对于肿瘤患者，发热可能因肿瘤自身释放致热因子特别是在有大肿块、进展期淋巴瘤或高肿瘤负荷的患者，亦可能因骨髓功能抑制合并感染导致[4]。有文献报道，肿瘤患者感染产气荚膜梭菌2例，提到此细菌生长繁殖迅速，病情进展险恶，导致患者死亡[5]。本例淋巴瘤患者发病过程中出现产气荚膜梭菌的血流感染，一度干扰对疾病的判断，故要充分认识。产气荚膜梭菌入血虽少见但病死率高，积极寻找感染源对于预防和治疗有十分重要的意义，做到迅速诊断，及早治疗，以挽救患者生命[6]。 参考文献：
[1]Leal J，Gregson DB，Ross T，et al.Epidemiology of Clostridium species bacteremia in Calgary，Canada，2000-2006[J].Journal of Infection，2008，57(3)：198-203.
[2]王凯飞，沈定霞，刘朝军，等.血清降钙素原定量检测与血培养结果的比较[J].中华检验医学杂志，2012，35(3)：243-247.
[3]Rechner PM，Agger WA，Mruz K，et al.Clinical features of Clostridial
bacteremia:a review from a rural area[J].Clin Infect Dis，2001，33(3)：349-353.
[4]林琳，孙晓非.血清降钙素原(PCT)鉴别肿瘤患者发热原因的价值探讨[J].实用癌症杂志，2009，24(1)：48-50.
[5]张金艳，郭秀娟，李宏，等.肿瘤患者感染产气荚膜梭菌死亡二例[J].中华检验医学杂志，2007，30(1)：99.
[6]温海楠，谢守军，赵建宏，等.血液产气荚膜梭菌合并表皮葡萄球菌感染1例[J].临床检验医学杂志，2014，32(12)：954-955.
【文献来源】https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_international-journal-laboratory-medicine_thesis/0201224100646.html