loading甲状腺恶性淋巴瘤伴气道狭窄患者1例围手术期护理
薛丹丹，程 云，张 焱【期刊名称】上海护理【年(卷),期】2018(018)011【总页数】3
【关键词】原发性甲状腺恶性淋巴瘤；气道狭窄；高龄；围手术期护理基金项目：上海市科学技术委员会科研项目（16411951200）。
原发性甲状腺恶性淋巴瘤（Primary thyroid lymphoma，PTL）是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，伴或不伴周围颈部淋巴结浸润，发病率极低，仅占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%［1］。PTL好发于50～80岁女性，临床表现缺乏特异性，通常表现为迅速增大的甲状腺肿块，可伴声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状［2］。根据病理亚型可分为弥漫性大B淋巴细胞淋巴瘤（DLBCL）、黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤、浆细胞瘤等非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤等［2］，其中DLBCL是最具侵袭性的亚型［3］。PTL诊断主要依据甲状腺超声检查和细针穿刺后的免疫组化检查。2017年5月，我科收治1例高龄DLBCL患者，肿瘤压迫气道最狭窄处为3 mm，经及时气管切开术，甲状腺部分切除术，术后化疗及相关护理，患者病情稳定，携带金属套管出院。现报道如下。
1 临床资料
患者女，80岁。2017年4月发现颈前部有一肿块，予外院就诊消炎等对症治疗后稍好转。数日后发现颈部肿块进行性增大，自觉有局部疼痛和压迫感伴活动后气促，于2017年5月10日入我院。患者有高血压史20余年，长期服用降压药，血压控制在110～140／70～90 mmHg；有直肠癌 Dixon手术史。查体：体温37.2°C，心率 75次／min，呼吸 18次／min，血压 120／80 mmHg；无明显突眼，无双手震颤，颈软，气管略右偏；触诊左侧甲状腺扪及约6 cm×5 cm肿块，右侧扪及约4 cm×5 cm肿块，质地硬，表面不光滑，边界欠清，有触痛，随吞咽上下活动，左侧颈部触及明显肿大淋巴结。甲状腺超声检查：甲状腺右叶47 mm×30 mm，左叶57 mm×52 mm，峡部厚度52 mm，两叶形态失常极度肿大，内部回声弥漫不均匀，呈低回声及网格状改变，部分呈结节改变，CDFI：血流信号不规则，甲状腺左叶见多个低回声，大者23 mm×25 mm，左侧颈部见多个低回声，大者36 mm×18 mm。颈部CT检查：气管右偏，最狭窄处为C7～T1水平，气管内径为3 mm。颈部淋巴结穿刺细胞块免疫组化检查：瘤细胞
CD20（＋），CD79a（＋），PAX-5（＋），Ki-67（40%，＋），Bc1-6（＋），Bc1-2（＋），T细胞 CD3（＋），CD5（＋），CD7（＋），滤泡树突
CD23（＋），CD21（＋），诊断为DLBCL。给予完善术前检查，于2017年5月17日在全麻下行气管切开术，甲状腺部分切除术，术中置入6 mm气管套管，术后安返病房，予以心电监护、吸氧、
降压及抗感染等治疗。术后第5天行OP方案（长春新碱、甲强龙）诱导化疗，第2周行COP方案（环磷酰胺、长春新碱、甲强龙）化疗。术后第19天患者病情稳定，携带金属套管出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者高龄，合并高血压、颈部疼痛，肿瘤压迫气道影响呼吸，患者及家属担心手术风险及预后。护士应主动与患者沟通，解答患者及家属疑问，减轻其心理压力，帮助患者建立战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗。
2.1.2 术前评估与准备 ①患者高龄，术前应重点评估血压、心电图、心脏超声、肺功能试验及肝肾等生化指标。②肿瘤压迫气道最狭窄处为3 mm，重点评估气道，备好气管切开包（6 mm）、吸痰管（8F和10F）、密闭式吸引装置、灭菌注射用水、微量泵等，必要时备呼吸机及相关装置。③评估患者发生肺炎的风险并教会其深呼吸、有效咳嗽，术前3～5 d开始练习，10～15次／组，3～4组／d。④评估下肢深静脉血栓形成风险，术前3 d即指导患者进行踝泵运动，3次／d，30下／次。2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 ①患者全麻清醒后先去枕平卧30 min，生命体征平稳后协助其头部垫软枕，以降低术后头痛、呕吐的发生率，利于颈部切口引流，提高舒适度［4］。②密切监测患者的生命体征，特别是血压、呼吸及血氧饱和度的变化。术后7 d内，患者血压持续处于较高水平（最高达188／87 mmHg），予以乌拉地尔100 mg＋氯化钠溶液100 mL微量泵维持10～20 mL／h。每小时测量血压，根据血压调整泵速，使血压维持在110～140／70～90 mmHg，避免因血压过高可能引起的脑出血。另外，患者血液呈高凝状态（纤维蛋白原、D-二聚体均升高），若血压过低则有发生脑梗死的可能。因此，密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动度的变化，以及是否出现对答不切题、语言迟缓、口角歪斜等症状，以预防并早期识别脑血管意外的发生。经积极治疗后，患者血压于术后第8天逐渐恢复正常。
2.2.2 饮食护理 患者术后出现恶心呕吐，呕吐出胃内容物50 mL，予以甲氧氯普胺10 mg肌内注射后，症状缓解。术后第2天嘱患者经口饮少量温凉开水，无恶心呕吐、呛咳、吞咽不适等症状，嘱患者进食温凉流质，避免饮食过热，以免颈部血管扩张致伤口渗血，术后第3天给予半流质饮食，直至出院。2.2.3 人工气道的护理
2.2.3.1 制订适宜的吸痰频率 患者气管套管细，术后痰液多、黏稠，长期不吸痰，易导致痰痂形成，阻塞套管，引起呼吸困难或窒息，应适当加强吸痰频率。术后至少每小时吸痰1次，其间若患者出现咳嗽咳痰、胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降至90%以下、闻及喉部痰鸣音或观察到气道处出现分泌物时，应及时吸痰。因夜间频繁吸痰影响患者睡眠，患者依从性差，而睡眠不佳可使血压进
一步升高，故考虑适当调整夜间吸痰频率。每次吸痰时记录痰液的量、颜色及黏稠度，根据痰液量及黏稠度判断是否有痰痂形成及痰痂形成时间，从而确定2次吸痰间隔时间，术后第5天，患者夜间吸痰频率改为每2～3小时1次。
2.2.3.2 选择合适的吸痰管 吸痰时选用的吸痰管应粗细适宜，直径宜小于套管内径的1／2，还可根据痰液的不同性状选用不同的吸痰管［5］。首先使用8F吸痰管（内径为2.8 mm），但患者痰液多、黏稠，而8F吸痰管管径较细，一次性吸尽痰液耗时长，患者主观感受差，换用10F吸痰管（内径为3.33 mm）后吸尽痰液时间缩短，患者血氧饱和度不受影响，故使用10F吸痰管。吸痰时先吸气管切开处，将吸痰管插入至气管套管末端再延长1～2 cm，边吸边退，旋转上提，以吸尽气管及套管壁上的痰液。
2.2.3.3 加强气道湿化 气管切开后，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿功能消失，导致气道干燥，易形成痰栓，应加强气道湿化，以促进痰液排出，保持气道通畅、湿润，预防肺部感染及气道阻塞等并发症发生［6］。术后吸痰前为患者湿化时，患者因气道狭窄及自身对吸痰刺激的反应较强，出现面部潮红、喘鸣等症状，患者主观舒适度差，导致其依从性差，应考虑持续气道湿化，湿化液为0.9%氯化钠溶液，使用微量泵维持4～6 mL／h。一方面改善痰液黏稠度，使痰液易于吸出，进而改善患者舒适度，避免吸痰湿化刺激引起的血压升高；另一方面，避免因气管管径过细引起的堵管。根据痰液黏稠度适当调整湿化速度，若痰液稀薄吸痰较顺畅，说明湿化效果满意，若痰液黏稠吸痰困难，说明湿化不足，应适当加强湿化，调整至8～10 mL／h。
2.2.3.4 保持气切口及内套管的清洁 患者带管期间做好气切口的护理，术后及时清除切口周围分泌物并更换渗湿的敷料，每日换药2次，当有污染潮湿时随时换药，换药时注意无菌操作。患者术后未发生切口感染。术后第10天，窦道形成，更换为8 mm银质金属套管，金属内套管每4～6小时采用煮沸消毒法消毒，分泌物过多时及时取出并清洗消毒。2.2.4 并发症的预防及护理
2.2.4.1 皮下气肿 患者术后第2天X线检查提示，颈部皮下气肿，及时抽取血标本行血气分析和电解质检查，避免皮下气肿引起的高碳酸血症；密切观察患者生命体征及颈部皮下组织的变化。同时避免吸痰操作不当、剧烈咳嗽等引起的颈内压增高。3 d后皮下气肿自行消退。
2.2.4.2 脱管 患者肥胖、颈项粗短，是发生脱管的高危人群。另外，肿瘤压迫致气道狭窄，术后需依靠气管套管来支撑气道维持呼吸，若一旦发生脱管，可因气管塌陷失去有效通道而发生窒息。因此，术后妥善固定气管套管，每日检查系带松紧度并根据颈部变化及时调整，经化疗后肿块缩小及皮下气肿消退后及时调整系带松紧度以一指为宜。翻身时避免牵拉气管套管，患者烦躁不安时给予适当约束，避免非计划性拔管。另外，床旁备气管切开包（6 mm）以备应急。本例患者术后气管套管固定妥当，未发生脱管或移位。
2.2.4.3 肺部感染 高龄、气管切开均为肺部感染的危险因素，皮下气肿会进一步增加感染机会［7］，另外患者肺炎风险评估为高危，应加强预防及护理。术后予以氨溴索雾化吸入，每日2次。
鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，协助患者翻身、拍背。为患者吸痰时，可根据痰液性质判断是否发生肺部感染，若出现黄脓、黏稠痰液，提示有肺部感染的可能，可预防性使用抗生素。嘱患者加强口腔护理，保持口腔清洁干燥。
2.2.4.4 深静脉血栓 患者术前凝血功能检查显示纤维蛋白原、D-二聚体均升高，提示血液呈高凝状态，下肢深静脉血栓形成风险评估为中危，应加强预防。予以穿弹力袜，术后全麻清醒后即指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次30下，并教会家属为患者按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环，患者术后至出院未发生下肢深静脉血栓。
2.2.5 心理护理 患者术后较紧张，颈部不敢活动，处于强迫体位，另外患者因暂时性失语无法有效表达其需求，配合治疗依从性差，吸痰时呈现抗拒情绪。护士首先安慰、鼓励患者，使其树立起战胜疾病的信心。可根据患者的手势、表情、动作来了解并满足患者的需求，必要时使用写字板。在执行护理操作特别是吸痰前应评估患者状况，向患者解释其重要性以取得配合，操作时应动作轻柔，尽量将不适感减小至最低程度。在实施有效的心理护理后，患者紧张情绪减轻，可采取舒适体位且积极配合治疗。
2.2.6 出院宣教 ①患者携带金属套管出院，出院前教会患者和家属气管切开相关护理知识，包括清洗和更换内套管，保持气切口的清洁，更换气切管系带及掌握呼吸困难的指征。指导家属每6小时清洁、煮沸消毒内套管（5：00、11：00、17：00和睡前），当患者出现胸闷、气喘、呼吸困难时，应立即取下套管进行清洗、消毒，观察呼吸困难症状是否缓解，若无缓解应立即就诊。②嘱患者保持室内环境清洁、空气清新，每日定时通风；保持口腔清洁，多饮水，避免痰液黏稠。③嘱患者出院后3周来院再次化疗，定期复查血常规、生化、肿瘤标志物、胸腹部CT，每年复查肠镜。
3 小结
本例患者为高龄DLBCL老人，合并高血压，肿瘤压迫气道最狭窄处为3 mm，行气管切开术、甲状腺部分切除术，置入6 mm气管套管，并行术后化疗。护理人员术后应加强患者血压监测及护理，实施个性化的气道护理、心理护理，加强术后并发症的预防、观察及护理，使患者顺利度过围手术期。患者携带金属套管出院，应着重做好延续性护理，使其居家有效管理气管套管。参考文献：
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